אנתרופולוגיה לשבת

יעל עשור, כיום פוסט דוקטורנטית בחוג לאנתרופולוגיה בחיפה, כותבת על ועדת סל הבריאות, על פרשת השחיתות החדשה שנחשפה ועל מאמרה החדש אשר התפרסם בכתב העת American Ethnologist על כיצד חברות צוות ועד הסל מייצרות ׳אוביקטיביות׳ עם רגישות מוסרית "לא רגשית".

בימים האחרונים נחשפה פרשת שחיתות חדשה, שבמרכזה נסיונות להשפיע על החלטות ועדת סל התרופות. הנסיונות האלו לא מפתיעים. בסך הכל, הועדה חולשת על שער הכניסה המרכזי לשוק התרופות הישראלי. זאת ועוד, בגלל שועדת הסל דנה בתרופות יחסית בסמיכות ליציאתן לשוק, ובשל הסלקטיביות הרבה של הועדה (כתוצאה מהתקציב הזעום שלרשותה), הכללת התרופה בסל הישראלי היא בעלת חשיבות לחברות התרופות כמייצרת תקדים עולמי. מן הצד השני, גם החולים, שחייהם מושפעים מהחלטות הועדה, מנסים להשפיע על החלטותיה, לרוב דרך הפגנות ופניות ישירות לחברי הועדה. גם הדרג הפוליטי לא חף מנסיונות התערבות בועדת הסל. בין אם בעבור טובות הנאה, כפי שנחשף לכאורה כעת, במטרה לקדם אג'נדה אידיאולוגית כלשהי (למשל, התנגדות להפלות), או כדי לשאת חן בעיני קהל בוחרים כלשהו, גם פוליטיקאים מדי פעם מנסים את כוחם בהפעלת לחצים על ועדת הסל.

 אל מול כל הלחצים האלו, ועדת הסל מצליחה עדיין לזכות לאמון ציבורי גבוה כועדה עניינית ומקצועית. כזו שעל אף החלטותיה הקשות מעטים מפקפקים בכשרות שיקוליה והחלטותיה. את הסוגיה הזו ביקשתי לבחון במחקר הדוקטורט שלי. ביקשתי להבין מה עומד מאחורי אותו אמון ציבורי גבוה, במיוחד בשדה כל כך רווי בדילמות אתיות ובנסיונות השפעה (לכאורה ושלא לכאורה). עם הזמן, הבנתי שהתשובה נעוצה בהסתמכות הועדה על מידע "אובייקטיבי". כך שמעתי מנציגים של ארגוני חולים, שאמרו לי ש"חשוב לנו כחולים שיהיה תעדוף על בסיס מידע אובייקטיבי בועדה", מלוביסט של חברות תרופות, שהודה בפניי ש"החוזקה של ועדת הסל היא שהם יצרו תהליך פשוט ומקצועני, שמבוסס על מידע אובייקטיבי", וגם מאחד מיושבי הראש של הועדה, שטען בפני ש"חברי הוועדה בסופו של דבר צריכים להחליט משיקולים של מידע אובייקטיבי". אם היה אידיאל אתי אחד שנראה היה שעליו מסכימים כל מי שמעורבים או מושפעים מועדת הסל, זהו האידיאל האתי של התבססות על מידע אובייקטיבי.

וכך, מחקר הדוקטורט שלי התמקד במי שמייצרות את אותו מידע שצריך להיות אובייקטיבי, שעליו נשען האמון הציבורי בועדת הסל: קבוצה של עובדות משרד הבריאות, שמכונה "צוות אגף מנהל טכנולוגיות בריאות", ואני אכנה אותו כאן "צוות הסל". מדובר בצוות שכולל 10 נשים, רובן רוקחות וביולוגיות בהכשרתן, שמכינות את החומר על כל אחת מהטכנולוגיות הנידונות, ושעל בסיסו הועדה מקבלת את החלטותיה. עבור אותו הצוות, הדרך להכנת מידע אובייקטיבי עברה בעבודה אובייקטיבית שלהן עצמן. כמו שאמרה לי חברת צוות שאקרא לה מרים, "בסופו של דבר אני יודעת שיש לי השפעה על איך שאני כותבת את הדברים, ואני חושבת שהצורה הנכונה זה לנסות להיות כמה שיותר אובייקטיביים".

עבור נשות הצוות במשרד הבריאות, אובייקטיביות היא גישה מסוימת, דיספוזיציה, שעליהן לנסות ולסגל בעבודתן. במונחים אתיים, אפשר לומר שאובייקטיביות היא עבורן "מידה טובה" שצריך לפתח. אני קוראת לזה, bureaucratic virtue, המידה טובה של התנהלות ביורוקרטית ראויה.

לאורך המאה האחרונה מאז פורסמה עבודתו של מקס וובר, הטיפוס האידיאלי של הביורוקרטיה שהוא תיאר נלקח פעמים רבות כייצוג אמיתי של איך מערכות ביורוקרטיות צריכות להיות (ועל כך אפשר לקרוא עוד למשל אצל יהודה שנהב ויעל ברדה).

מחקרים סוציולוגיים ואנתרופולוגיים רבים בחנו את ההשלכות החברתיות של התפיסה של ביורוקרטיה כמערכת אובייקטיבית. למשל, ג'יימס פרגוסון הראה איך התפיסה של הביורוקרטיה הממשלתית בלסוטו שבדרום אפריקה כמערכת אובייקטיבית הביא לדיכוי אפשרויות להתנגדות לשלטון שם. אבל מה שבקושי נבדק הוא מה זה בעצם אומר בפועל, עבור הביורוקרטים עצמם, להתנהל באופן אובייקטיבי.

המחקר שלי שופך אור על ההיבט הזה, דרך השאלה כיצד נשות הצוות המכין של ועדת הסל תופסות לעצמן מהי "התנהלות אובייקטיביות" וכיצד הן מתרגמות תפיסות אלו למעשים בעבודתן היומיומית. השאלה הפנומנולוגית הזו שאני שואלת ממסגרת את הדיון והמחקר על אובייקטיביות באופן שונה משעשו המחקרים שהזכרתי על ההשלכות של לקיחת אובייקטיביות כאידיאל אתי. במחקרים ההם, אובייקטיביות נלקחת בתור איכות סטטית, קבועה, של המערכות הביורוקרטיות. לעומת זאת, אני מסתכלת על אובייקטיביות בתור דבר דינמי, שנמצא כל הזמן בתהליך מתמשך של כינון וכינון מחודש. במחקר שלי, אני מסתכלת על אובייקטיביות כגישה שאדם מסגל, תהליך סובייקטיבי ואינטרסובייקטיבי מתמשך של טיפוח המידה הטובה הביורוקרטית. התבוננות שכזו באובייקטיביות בוחנת את הדרכים שבהן השאיפה לגישה הזו מעצבת את החווייה היומיומית של האישה, לרבות המצבים הרגשיים שהיא חווה, לאן מופנית תשומת הלב שלה, ואיך התפיסה החושית שלה מושפעת מהנסיון להיות אובייקטיבית. כלומר, איך השאיפה הזו מעצבת את החוויה שלנו על שלל רבדיה, ולא רק כמאמץ קוגניטיבי מכוון.

במחקר שלי, מצאתי שעבור נשות צוות ועדת הסל, טיפוח המידה הטובה של האובייקטיביות כלל ארבעה היבטים מרכזיים:

1) התנהלות "כמו בלשיות" שתפקידן להגיע לחקר האמת למול "מניפולציות", כפי שקוראות לכך נשות הצוות, שעורכות חברות התרופות וקופות החולים בנתונים שהם מעבירים לועדה. 2) היצמדות ללוח הזמנים הנתון מראש 3) מחיקת טביעות האצבע של נשות הצוות עצמן –הנוכחות שלהן כמחברות המסמכים- מתהליך העבודה של הועדה, עניין שקשור בעיניי לעובדה שמדובר בצוות נשי בלבד. ו-4) התנהלות "לא רגשית", כפי שהן קראו לה.

המאמר שלפניכם מתמקד בפרשנות האחרונה הזו, ובוחן כיצד בעצם אפשר לנקוט גישה "לא רגשית" בעת הכנת החומר עבור ועדת הסל, ומה ההשלכות של כל זה. הרעיון של רגשיות כמנוגדת לאובייקטיביות הוא בעל שורשים עמוקים במדע, בביורוקרטיה, וגם ברפואה, ולכן לא היה מפתיע להיתקל בו כאן. אולם, כיצד מצליחים בפועל להיות "לא רגשיים"? כפי שאני מראה במאמר, חברות הצוות מנסות לטפח גישה זו על ידי הימנעות מחשיפה לחוויה הסובייקטיבית של חולים, מה שהן קוראות לו, בהתבסס על מונח ביואתי ידוע, "החולה המזוהה". אבל איך אפשר להתרחק מהחולה המזוהה, כשלא רק שכולנו מכירים אנשים חולים, אלא כולנו גם מפתחים יחס רגשי מסוים לאנשים שמקיפים אותנו?

פתרון אחד שמצאו בצוות לעניין הזה, הוא מדיניות לפיה חברות צוות לא כותבות על טיפולים למצבים רפואיים שנוגעים לאנשים בסביבתן הקרובה. אבל, בכל זאת, מפגשים עם חולים מזוהים יכולים לקרות גם מעבר לסביבה הקרובה, בטח בעבודה כמו שלהן. ועדיין נראה שמבחינתן הן הצליחו להימנע מחשיפה לחולים מזוהים. איך הדבר אפשרי? 

התשובה נעוצה, לדעתי, במה שקרא לו האנתרופולוג ג'ייסון ת'רופ moral sensibilities, כלומר, באופן שבו תשומת הלב שלנו מנווטת לכיוונים מסוימים, ומתעלמת מדברים אחרים, בהתבסס על עמדה מוסרית שאנחנו אוחזות בה. אם קרה לכן, למשל, שנכנסתן בזמן האחרון למרחב סגור ומיד שמתן לב מי עוטה מסיכה ומי לא, אפילו מבלי שמראש החלטתן לתת את הדעת על כך, הרי שחוויתן את פעולתו של moral sensibility, שכיוון אתכן לשים לב לעטיית המסיכה מתוך עמדה מוסרית שאתן אוחזות בה ביחס לחשיבות של שמירה על הנחיות המסיכה לצורך שמירה על בריאות הציבור.

במאמר שלפניכן, אני מתארת כיצד צוות הסל טיפח מה שאני קוראת לוmoral sensibility for unemotionality, נטייה להסיט את תשומת הלב מהחולה המזוהה וחוויית מחלתו, אפילו כשאלו היו נוכחים למול עיניהן. אני גם מתארת כיצד טיפוח הנטייה הזו אפשרה מחד את האמון הציבורי הגבוה בעבודת ועדת הסל, אך מאידך מביאה לאי הכללתו של מידע שלא ניתן לכימות סטטיסטי בחומר שמובא בפני הועדה, כמו למשל מידע על ההשלכות המשפחתיות או התעסוקתיות של החיים עם מחלה מסוימת, או מידע בנוגע לחוויות של חרדה או כאב.

בסופו של דבר, הבחינה שאני מציעה של אובייקטיביות כעמדה מוסרית נחשקת ולא כתאור מצב סטטי מביאה להמשגה מחודשת כתהליך אינטר-סובייקטיבי מתמשך. המשגה זו מעלה דרך פעולה נוספת לבחינת הפוליטיקה ויחסי הכוח שבביורוקרטיות ממשלתיות.

עוד בנושא: