אנתרופולוגיה לשבת

מאמר של ציפי עברי ואלי תימן על הורים, רבנים ורופאים המתחבטים בהחלטות סביב אבחון טרום לידתי של מומים עובריים, ובהמשך לו תובנות לגבי חלוקת העבודה המוסרית בקבלת ההחלטות בזמן הקורונה

—

מאמר של ציפי עברי (אוניברסיטת חיפה) ואלי תימן (המרכז האקדמאי רופין) אשר פורסם בכתב העת American Anthropologist מתמקד בדינמיקה של קבלת ההחלטות לגבי הפסקת היריון בין הורים, רבנים ורופאים.

החלטות בנוגע להמשך בירור רפואי בעקבות אינדיקציה של מום עוברי במהלך היריון – במיוחד החלטות בעקבות אבחון של מום בעובר – מוכרות כרגעי משבר בספרות האנתרופולוגית על אבחון טרום לידתי בהקשרים חברתיים ותרבותיים שונים על פני הגלובוס. באתנוגרפיה מפורסמת על בדיקות מי השפיר באמריקה הצביעה ריינה ראפ על כובדו של העול המוסרי שנשים חוות כאשר הן מצופות לקבל "החלטות אוטונומיות" לבדן או עם בני זוגן אחרי ייעוץ רפואי "בלתי מכוון".

גם במוסדות רפואיים בישראל רופאים ורופאות מחויבים לייעוץ בלתי מכוון, ונשים ובני זוגן מצופים לקבל החלטות בכוחות עצמם. אך בפני זוגות יהודים דתיים וחרדים עומדת האפשרות העקרונית לבקש עצת רב, ולא להישאר לבד עם ההחלטה. המאמר מתבונן בדינמיקה התהליכית היוצאת לדרך כאשר זוגות מחליטים לפנות אל רבנים המתמחים ברפואה רפרודוקטיבית בעקבות אבחון של מום עוברי בתקווה להעביר אליהם לפחות חלק מנטל ההחלטה.

חלוקת העבודה המוסרית

מבין שלוש הדתות המונותיאיסטיות, היהדות נחשבת לליברלית יחסית בגישתה אל הפסקות היריון. יחד עם זאת, מחלוקות הלכתיות ניטשות בשאלות האם, כיצד ובאילו תנאים ניתן להתיר הפסקות הריון, ורבנים מטפלים בכל מקרה לגופו. ניתן לצפות שרבנים שמופנית אליהם בקשת פסיקה ייקחו על עצמם את האחריות ויקבלו החלטה עבור הזוג. אך הממצאים מראים שבפועל גם הרבנים, כמו בני הזוג, לא נשארים לבד עם ההחלטה אלא מעבירים אותה הלאה. הם מחלקים את האחריות המוסרית על ההחלטה באמצעות מנגנון התייעצות עם סמכויות הלכתיות ורפואיות רבות. עברי ותימן מציעות לשים לב למה שהן מכנות "חלוקת העבודה המוסרית" שמתהווה בין הזוג, הרב ואנשי הלכה ורפואה נוספים המשתתפים בהחלטה. כיצד, אם כך, מתקבלת החלטה בתהליך מבוזר זה של "חלוקת עבודה מוסרית", ומי מקבל אותה בסופו של דבר? האם הניסיון לחלק את קבלת ההחלטות אכן מקל על עול האחריות המוסרית שחווים הזוגות בהחלטות סביב הפסקת ההיריון?

המאמר Shouldering Moral Responsibility מבוסס על שני פרויקטים אתנוגרפיים. הראשון הוא מחקר ארוך-שנים שערכה עברי בקרב ארגון רבני המציע ייעוץ הלכתי-רפואי בנוגע לקשת רחבה של סוגיות ברפואת פריון, היריון ולידה. הפרויקט השני הוא עבודה משותפת של עברי ותימן שהתמקדה במשא ומתן שנשים חרדיות מנהלות מול היצע בדיקות האבחון הטרום-לידתיות בהיריון. במאמר זה עוקבות עברי ותימן אחר התפתחותם של תהליכי קבלת החלטות משתי נקודות מבט: זו של הרבנים הבקיאים ברפואה רפרודוקטיבית, וזו של הנשים ובני זוגן.

—

בעבודות קודמות, עברי (2010, 2013) תיארה את מערכת יחסי הגומלין בין רבנים יודעי רפואה לבין מומחי פריון, גניקולוגיה ומיילדות. היא כינתה את הרפואה הרפרודוקטיבית בתיווך רבנים "רפואה כשרה"[i] – הרבנים משתלמים בסוגיות של מיילדות וגניקולוגיה ולומדים לדבר את השפה הרפואית תוך שהם מנהלים משא ומתן עם אנשי רפואה על פרוטוקולי טיפול של הפציינטים המבקשים ליווי הלכתי. מתוך המשא ומתן המתמשך הזה הרבנים מייצרים ומתחזקים את רשת המומחים/יות שאיתם הם מתייעצים.

עם הפנייה של הזוג, הרב פותח בתהליך שרשרת מורכב של התייעצויות עם מספר גדול של אנשי ונשות רפואה ואנשי הלכה. אך לפי עברי ותימן, מטרת הרבנים בהפעלת שרשרת מרובת משתתפים של התיעצויות אינה בהכרח לקבל מהם מידע נוסף שאינו ידוע להם, אלא לייצר 'מיקור חוץ' של ההחלטה לעוד ועוד אנשי ונשות סמכות, ומאפשר לרבנים לבזר את האחריות המוסרית הרובצת על כתפיהם.

כל זמן שהרבנים הצליחו להמשיך את פעולת השרשרת ולאסוף עוד ועוד דעות הלכתיות ורפואיות, הם הצליחו לנהל את תהליך "חלוקת העבודה המוסרית" ביד בוטחת ולהגיע לבסוף לפסיקה (גם כאשר דובר בהפסקות היריון בטרימסטר אחרון). אך עברי ותימן מראות גם מקרים שבהם זה לא מצליח, ובהם תהליך הביזור-איסוף נעצר: למשל, כאשר רב נתקל בהיעדר ידע רפואי לגבי המום הספציפי שאובחן, הוא התקשה לקבל החלטה הלכתית ונקלע למצוקה מוסרית. כלומר, לפי עברי ותימן, גם "פוסקים" שעיסוקם מגדיר אותם כמומחים בקבלת החלטות מוסריות מתקשים לעמוד בנטל קבלת החלטה "אוטונומית" בהיעדר אפשרות לחלק את האחריות בין סמכויות נוספות.

התבוננות מנקודת מבטן של הנשים ובני זוגן מעלה כי ההיתר ההלכתי אינו ההיתר המוסרי היחיד שהן מקבלות. לפי החוק הישראלי, עליהן לקבל אישור גם מן הועדה המוסדית של בית חולים להפסקת היריון. אך לפי עברי ותימן, הנשים הדתיות והחרדיות שקיבלו היתרים הלכתיים ורפואיים לביצוע הפסקת היריון התקשו בכל זאת להשתחרר מתחושת האחריות המוסרית על ההחלטה שהרבנים קיוו להעניק להן. הקלה מסוימת הסתמנה רק כאשר התברר שהעובר מת ברחם ללא התערבות חיצונית עוד לפני שהתחיל הליך הפסקת ההיריון. אך במקרים אחרים, מראות עברי ותימן, גם שנים אחרי הפסקת ההיריון בהיתר הלכתי נשים המשיכו לעסוק בסיבות שהביאו עליהן את הניסיון הקשה.

כך, לפי עברי ותימן, חוויותיהן של הנשים חושפות כי הציפיה המקופלת בפניה לייעוץ הלכתי – שבאמצעות העברת ההחלטה אל כתפי הפוסק תושג הקלה בעול האחריות המוסרית על קבלת ההחלטה – אינה מתגשמת בהכרח.

התובנות הללו תורמות לאנתרופולוגיה העכשווית של מוסר ואתיקה שנוטה להסתכלות ממוקדת אינדיבידואל במאמצים שא.נשים משקיעים בכינון "העצמי האתי". לעומת זאת, עברי ותימן מציעות פרספקטיבת התבוננות העוקבת אחר תהליכים אינטר-סובייקטיביים של כינון מוסריות, כזו הנותנת את הדעת על ההשתוקקות של א.נשים להתחלק בקבלת ההחלטות ובאחריות המוסרית הכרוכה בה. בכך הן מצטרפות למחקרים המאתגרים את הקורלציה במחשבה הליברלית המערבית בין סוכנות מוסרית לבין התנגדות להסדרים חברתיים: הזוגות, הרבנים והרופאים המתוארים במאמר פנו אל מנגנונים חברתיים מובנים של קבלת החלטות כדי להשתחרר מעול מוסרי.

'מיקור החוץ' בהחלטות המוסריות שהרבנים מפעילים הוא גרסה היפר-מודרנית למסורות ארוכות-שנים של התייעצות מרובת-משתתפים בין רבנים ורופאים, כפי שהיא עולה בממשק בין יהדות הלכתית ורפואה ביומדיקלית (שתיהן זירות רב-קוליות של ידע סמכותי). עברי ותימן טוענת שחלוקת העבודה המוסרית שהרבנים מפעילים עובדת כמנגנון ביזור ריכוזי של האחריות המוסרית. בליבת הפרקטיקה טמונה ההנחה כי הכרעות מוסריות כבדות משקל – שהפסקת היריון היא רק דוגמה אחת להן – הן מעבר ליכולות הנשיאה של האינדיבידואל/ית האוטונומי/ת, וכי ההתמודדות של א.נשים מול החלטות מוסריות כבדות עשויה להימשך זמן רב אחרי שההחלטה כבר התקבלה.

יתרה מכך, אפילו קבלת החלטה תוך חלוקת עבודה מוסרית אפקטיבית אינה מצליחה בהכרח לחלץ את הפרט מעול האחריות המוסרית: לא את הנשים ההרות ובני זוגן, וגם לא את הרבנים המתגייסים לייעץ להן. עברי ותימן מצביעות על כך שכוחה של הסמכות ההלכתית-רפואית אינו טמון בהכרח בצורות הקלאסיות של שכנוע מוסרי דוקטרינרי, אלא בשליטה בטכניקות ביזור ריכוזי של אחריות מוסרית. מן המחקר עולה כי הפונים/ות לעצת מומחים אינם בהכרח מבקשים להיכנע לכוחה של סמכות דוקטרינרית, הלכתית או רפואית, אלא הם מבקשים להשתחרר מן החירות כפי שהיא מוגדרת במודל קבלת ההחלטות האוטונומיות.  

המעקב אחר התהליכים הרשתיים הדינמיים של חלוקת העבודה המוסרית (נוסף על מיפוי ערכי מוסר בהקשר חברתי זה או אחר) עשוי לשמש פרספקטיבה אנליטית אפקטיבית להבנתם של עולמות מוסריים.

—

דוגמה מכאן ועכשיו: זמן קורונה – במי לטפל קודם?

עברי מוסיפה כי מנגנונים דומים של חלוקת עבודה מוסרית מופעלים גם מחוץ להקשר רבני, למשל בקרב צוותים רפואיים שהיא עוקבת אחריהם בפרויקטים שאינם קשורים לטיפול בציבור דתי דווקא. אם להביא את התובנות על חלוקת העבודה המוסרית אל הכאן ועכשיו של משבר הקורונה, תרחישי האימה  של קריסת מערכת הבריאות המגיעים מאיטליה ולאחרונה מארה"ב חושפים את כובד העומס המוסרי שמטילות החלטות טריאג' שצוות רפואי עשוי להתמודד עימן במיוחד בשעת משבר מתגלגל. כך לדוגמה, במי עליהם לטפל קודם – בצעיר עם מחלות רקע, או בקשישה ללא שום מחלות הסובלת מקשיי נשימה? בחולה קורונה, או בחולה עם בעיה רפואית אחרת? את מי לחבר למנשם ולכמה זמן? את מי לנתק?

ככל שגוברת הנראות של שאלות התיעדוף, עולים גם קולות המבקשים לתמוך בצוותים רפואיים העשויים להידרש להחלטות כאלה, ולהקל מהם את עומס האחריות המוסרית. אחת הדרכים שנוקטים אנשי בריאות ואתיקה אל מול האתגר היא כתיבת ניירות עמדה אתיים, פרסום קבצי הנחיות, וקביעת קריטריונים שונים לתיעדוף על מנת לסייע לצוותים רפואיים בקבלת החלטות בזמן אמת. התובנות העולות ממחקר זה מדגישות כי ביזור עומס האחריות המוסרית דורש גם ארגון של רשת אנושית: כזו הכוללת א.נשי סמכות מקצועית בנוסף למטופלים ו/בני משפחותיהם. כלומר, במקביל לניסיון לקבוע קריטריונים שיסייעו לקבוע למשל במי לטפל קודם, ובמקביל לנתינת הדעת על הנחות היסוד החברתיות והפוליטיות מאחורי מערכות קריטריונים שונות, חשוב לשאול גם זאת: כיצד ניתן לבנות רשת התייעצות מרובת-משתתפים שתייצר בסיס של שפה משותפת, שסמכותם של המשתתפים בה תהיה משמעותית ורלוונטית עבור א.נשי טיפול ומטופלים, ושהגישה אליה תהיה מיידית? התייעצות עם רשת זו תאפשר לא רק לקבל החלטות אתיות, אלא גם לבזר את עומס האחריות המוסרית על החלטות בלתי נסבלות.

אבל מי יוכלו להירתם להקים ולנהל רשתות התייעצות מרובות-משתתפים כאלו – נציגי/ות משפחות הפציינטים? א.נשי אתיקה? א.נשי מדעי הרווחה והבריאות? אנתרופולוגים רפואיים? א.נשי צוותים רפואיים שפרשו לגמלאות, שיגייסו את ניסיונם/ן הרב בשטח למאמץ ההתחלקות בנטל האחריות המוסרית? שאלה זו נותרת עדיין פתוחה.

ציפי עברי מודה לקרן ISF על מימון המחקר.

—

עוד על עברי

• מה אסונות יכולים ללמד על לידות? המקרה של יפן
• ספרה של עברי – מ-2010 – Embodying Culture: Pregnancy in Japan and Israel. Rutgers University Press series in medical anthropology
  

עוד על תימן

• אלי תימן על הכוח של הסיפור היחיד בפונדקאות בישראל
  Teman, Elly. Birthing a mother: The surrogate body and the pregnant self. Univ of California Press, 2010.
• הרצאה של אלי תימן – מבט אנתרופולוגי על פונדקאות
• אנתרופולוגיה לשבת – ציפי עברי ואלי תימן על אתנוגרפיה של הריון ופונדקאות בישראל ומעבר לה
• תימן על שימוש בסרטים להוראה ועל סרטים ספציפים לאנתרופולוגיה של פריון וגוף
  

עוד בנושא

• ליאה טרגין זלר – על קבלת ההחלטות של זוגות אורתודוקסיים בסוגיות של פריון ושימוש באמצעי מניעה
• אורי כץ ויעל השילוני-דולב  – על 'טבעון' האֶבל בשיח הישראלי על הפריה לאחר המוות

[i] עברי הראתה כיצד מעורבותם של רבנים בהחלטות רפואיות מכניסה אל המערך הטיפולי לא רק רעיונות וגדרים הלכתיים. מטריצת יחסי הכוח שנוצרת בין רבנים לרופאים, בין רבנים יודעי-רפואה לרבנים שאינם נחשבים למומחים ברפואה, ובין כל אלו לבין נשים וגברים המבקשים להשתמש ברפואה רפרודוקטיבית בליווי הלכתי, הופכת מורכבת יותר. בנוסף, החתירה למסלולים כשרים-הלכתית לשימוש הרפואה הרפרודוקטיבית מלווים במדיקליזציה של ההלכה, הכוללת נטייה הולכת וגוברת להבין שימוש בטכנולוגיות רפואיות ככלי לקיום מצוות.