מאמרי אורח

לסיום חודש הגאווה (שאומנם שובש השנה) אינה בלוס קדוש כותבת לבחברת האדם על מחקר הדוקטורט שלה העוסק בשירותי הרפואה הניתנים לאוכלוסייה הטרנסית. ממצאי המחקר של אינה חושפים כיצד הדרה חברתית מתורגמת להדרה במערכת הבריאות ומדגישים כי יחסי הכוח במערכת הבריאות, שהם הידע והסמכות הרפואית מרוכזים בידי הממסד, ממשיכים לעצב את האפשרויות והגבולות של טיפול מותאם ונגיש עבור הקהילה:

רפואת קהילה (Primary Care) מהווה את נקודת המפגש הראשונית והיומיומית של המטופל.ת עם מערכת הבריאות, ויש לה תפקיד מכריע במניעת מחלות ובניהול הבריאות השוטפת. מטופלת שלא תגיע לרופאת המשפחה לא תופנה לבדיקות תקופתיות או לרפואה מתמחה, מה שיכול להשפיע באופן משמעותי על מצבה הבריאותי. בישראל, רפואת הקהילה כוללת שירותי בריאות ראשוניים כמו רפואת משפחה ובדיקות תקופתיות, המתבצעים במרפאות קופות החולים הפזורות ברחבי הארץ.

אולם עבור הקהילה הטרנסית, הגישה לשירותים אלה עלולה להיות כרוכה במכשולים משמעותיים.

"הבן זוג שלי הוא כרגע בתקופה ממש קשה בגלל ש…הוא כאילו לא יכול ללכת לרופאים, כי הוא כל הזמן נתקל בטרנספוביה. […] אני מכיר המון וגם אני היו לי תקופות מאוד ארוכות של כאילו איזה שנה שנתיים שפשוט לא יכולתי לטפל בעצמי רפואית כי לא היה מי שיתייחס אלי כמו בנאדם."

מילותיו של גיל (שם בדוי), אחד ממשתתפי המחקר שלי, משקפות את המציאות עמה מתמודדים רבים ורבות באוכלוסייה הטרנסית בישראל, שלעתים קרובות מתבטאת בדחייה או המנעות מפנייה לטיפול רפואי כתוצאה מיחס מזלזל ופוגעני, גילויי אלימות מילולית ופיזית, ופערי ידע בקרב הצוות הרפואי. חוויתיהן של גיל ובן זוגו אינן יוצאות דופן: בסקר שערכה ד"ר סיגל גולדין בשנת 2019 בקרב הקהילה הטרנסית, התברר כי בין 55% ל-60% מהמשיבים.ות דיווחו שנמנעו מלפנות לטיפול רפואי מחשש לחוות יחס שלילי. 

לאור כל זאת, מטרת המחקר שלי הייתה להבין אילו תהליכים מתבצעים על מנת לקדם שירותי רפואת קהילה "טרנס-פרנדלי" – כלומר, שירותים מכבדים ומקצועיים המותאמים לצרכיה של האוכלוסייה הטרנסית. כמו כן, ביקשתי לבחון את המיקום ומידת המעורבות של גופים ממסדיים ויוזמות פרטיות בקידום שירותי רפואה אלה. המחקר, שהתבצע בין השנים 2021 ל-2023, כלל 39 ראיונות חצי מובנים עם א.נשים מהקהילה הטרנסית, אקטיביסטים.ות, מתמחים.ות ורופאים.ות מומחים.ות. בנוסף, ניתחתי מעל ל-200 טקסטים, שכללו פרסומים של כנסים והרצאות הקשורים לבריאות טרנסית, פרוטוקולי ועדות כנסת, איסוף מידע מאתרי קופות החולים ועוד. המחקר כלל גם תצפיות של הרצאות שעסקו בבריאות הקהילה הטרנסית.

ממצאי המחקר חושפים כיצד הדרה חברתית מתורגמת להדרה במערכת הבריאות. על אף שהאוכלוסייה הטרנסית זכאית לשירותי רפואה נגישים מתוקף חוק הבריאות הממלכתי, בפועל קיים פער משמעותי בין הזכויות המעוגנות בחוק למציאות בשטח. הפער מתבטא במיעוט שירותים "טרנס-פרנדלי" בכל קופות החולים ובמיוחד מחוץ לגוש דן, בהיעדר פרוטוקולי טיפול רשמיים, ובאזכורים מועטים ואקראיים בסילבוסים של בתי ספר לרפואה ובהכשרות המשך. דורית (שם בדוי), מתמחה ברפואת משפחה, תיארה את החוויה שלה בלימודי הרפואה בכל הנוגע לרפואת להט"ב:

"לדעתי הייתה איזה שיחה קצרה מתישהו בשנה חמישית או שישית שאני חושבת שהיה מישהו שבא לדבר על רפואת להט"ב. אני לא זוכרת מזה כלום, ברמת ה-האם זה היה עשר דקות או שעה, או על מה הוא דיבר. באמת כאילו, עד כדי שאני תוהה האם לא דמיינתי את זה".

במסגרת המחקר זיהיתי שלוש אסטרטגיות עיקריות להתמודדות עם פערי הידע, המענים החסרים וההדרה המערכתית ברפואת הקהילה. ראשית, בלטה חשיבותו של ידע פנים-קהילתי. לאור היעדר מקורות המידע רשמיים ונגישים, א.נשים על הקשת הטרנסית יצרו רשתות תמיכה ומידע, בעיקר ברשתות החברתיות ובאמצעות ארגוני קהילה, כדי לשתף המלצות על רופאות "טרנס-פרנדלי", להתייעץ, ולחלוק מידע רפואי שלא היה נגיש במערכת הציבורית. כמו כן, מצאתי כי הקהילה הטרנסית פעלה לעיתים קרובות בערוצים לא פורמליים לקידום הידע הפנים-קהילתי, בין השאר באמצעות יצירת קשרים אישיים עם רופאות וקובעי מדיניות, במטרה לשפר את הנגישות לשירותי רפואה מותאמים.

האסטרטגיה השנייה שזיהיתי במחקר היא יוזמות עצמאיות של רופאות ורופאים, כדוגמת לימוד עצמי, יצירת רשתות וקהילות של צוותים רפואיים ושיתופי פעולה עם ארגוני הקהילה. כמו כן, מצאתי שצוותים רפואיים השתמשו בידע המערכתי שהיה ברשותם על מנת להקל על חסמים בירוקרטיים ולייצר אווירה מכילה ושוויונית במרפאה. האסטרטגיה השלישית התמקדה בהעברת הכשרות לא פורמליות לצוותים רפואיים. הכשרות אלו, שאינן מהוות חלק מההכשרה הרשמית של משרד הבריאות, כללו ימי עיון, כנסים והרצאות שהועברו הן על ידי אנשי מקצוע והן על ידי חברי הקהילה הטרנסית במטרה להנגיש ידע עדכני על בריאות טרנסית, להעלות את המודעות לצרכיה של הקהילה ולעודד יצירת קשרים ישירים בין הצוותים הרפואיים לבין הקהילה. 

שלושת האסטרטגיות שזיהיתי במהלך המחקר התרחשו מחוץ ובמקביל לערוצים הרשמיים והממוסדים של מערכת הבריאות. חוסר פורמליות זה התבטא בכך שהפעולות הללו לא נשענו על נהלים, חוקים או תמיכה מוסדית, אלא צמחו מתוך יוזמה אישית, קשרים בין-אישיים וצרכים שעלו מהשטח. אסטרטגיות אלו אפשרו פעולה מגוונת שנעה בין שינוי ברמה הבין-אישית לבין שיתופי פעולה בין קבוצות שונות בשדה. עם זאת, פעולות אלה קידמו בעיקר שינויים מקומיים ואיטיים, היו מוגבלות מבחינת ההשפעה שלהן על שינוי מדיניות רוחבי ולעיתים אף שימרו את חוסר ההסדרה והאי-שוויון במערכת הבריאות. כך לדוגמה, הסתמכות על יוזמות אישיות של צוותים רפואיים כמשאב מרכזי בטיפול באוכלוסייה הטרנסית קיבע במידה מסוימת את היעדרם של מענים מותאמים ומוסדרים. בנוסף, פנייה לערוצים לא-פורמליים בלבד לקידום שירותי בריאות לאוכלוסייה הטרנסית שויה לעכב את יצירתו של שיח רפואי מקצועי, להגביל את פיתוח מענים מערכתיים ויצירה של סטנדרטים אחידים. 

ממצאי המחקר רלוונטיים במיוחד נוכח עליית השיח השמרני והאנטי-טרנסי בישראל ובעולם, הפוגעת בזכויות הקהילה הטרנסית. בשנים האחרונות נרשמה עלייה באלימות מילולית ופיזית כלפי חברי הקהילה, הפצת דיסאינפורמציה, וחקיקה שמטרתה להגביל את נראותה של הקהילה ולמנוע גישה לטיפול רפואי מיטיב. ממצאי המחקר מדגישים את כוחן של קהילות לקדם שינוי מלמטה ללא תלות בהכרה רשמית מהממסד, ואת חשיבותן של תצורות אלטרנטיביות של אקטיביזם. מכיוון שאוכלוסיות מוחלשות רבות חוות הדרה דומה במערכת הבריאות, האסטרטגיות שזוהו יכולות להוות מקרה בוחן לפיתוח אפיקי שינוי והשפעה אלטרנטיביים. המחקר מציע הבנה עמוקה יותר של הדרכים שבהן קהילות יוצרות פתרונות יצירתיים לפערים מערכתיים, תוך שימוש במשאבים קהילתיים וקשרים בינאישיים כדי לקדם שינוי חברתי משמעותי.

לסיכום, התמונה העולה מן השדה מדגישה כי יחסי הכוח במערכת הבריאות, שהם הידע והסמכות הרפואית מרוכזים בידי הממסד, ממשיכים לעצב את האפשרויות והגבולות של טיפול מותאם ונגיש עבור הקהילה הטרנסית. מבנה זה יוצר תלות של הקהילה ביוזמות לא-פורמליות ובמשאבים קהילתיים, ומגביל את היכולת לחולל שינוי מערכתי נרחב. לפיכך, נדרש שילוב של ידע קהילתי וניסיון חיים של חברי הקהילה בתוך המוסדות הרפואיים, כדי לערער על יחסי הכוח המסורתיים ולהניח תשתית לשירותי בריאות שוויוניים ונגישים לכולן ולכולם. או במילותיה של אביגיל (שם בדוי), פעילה בתחום זכויות הקהילה הטרנסית:

"זה עדיין מאבק מתמשך על הקול שלנו, על זה שלא עושים לנו טובה בזה שמזמינים אותנו להרצאה, וזה לא רק בואו תספרו סיפור אישי, יש לנו ידע שהוא ייחודי, שהוא שלנו, אנחנו יודעות על מה אנחנו מדברות."

לקריאה נוספת: