בחזרה לציבור, מאמרי אורח

האם ידעתםן שניתן לקחת כל אחד ואחת מאיתנו לאישפוז בכפייה? נועם שיפמן, סטודנט לתואר שני במחלקה לסוציולוגיה ואנתרופולוגיה בעברית, אבל גם עו״ד המתמחה בדיני נזיקין, כותב על החוק בישראל בנושא, על הפרשנות שניתנת בפועל לחוק ועל היחס כלפי אלו שקצת שונים מהנורמה.

מאמר שלישי מתוך תוצרי הקורס ״בחזרה לציבור: הנגשת המחקר ואנתרופולוגיה וסוציולוגיה ציבורית״ בהובלת ד״ר לירון שני

כשהגעתי לראשונה לביתה של רות (שם בדוי), מנעול דלת הכניסה עדיין היה שבור. במקומו על הדלת היה מנעול זמני מאולתר, עדות לכך שלא תמיד ביתו של אדם הוא מבצרו. "חטאה" של רות היה היותה ׳שונה׳ בשילוב עם בדידות ומוחלשות. בשני מקרים בהפרש של מספר שבועות, פרצו לביתה באישון לילה, "אחים מאשפזים" אשר פרצו את דלת הכניסה של ביתה ולקחו  אותה  באמצעות אמבולנס לעיני שכניה לבדיקה פסיכיאטרית כפויה. "אחים מאשפזים" זו ההגדרה המקובלת לאחים רפואיים שתפקידם להביא במידת הצורך גם בכוח, חולים לבדיקה פסיכיאטרית כפויה/אשפוז כפוי. הפעולה עצמה נעשית על ידי חברות פרטיות שזוכות  במכרז של משרד הבריאות  (ומקבלות תשלום כמובן על כך). הבדיקות כצפוי העלו שאין עילה חוקית לאשפז אותה בכפייה והיא שוחררה לאחר מספר שעות. 

ללקיחתה של רות בכפיה לא קדם הליך משפטי. היא לא זכתה להתראה מוקדמת והנזק הנפשי שנגרם לה היה עצום. הרקע להוצאת הוראת הבדיקה הכפויה, נבע ככל הנראה מתלונות אנונימיות שהוגשו נגדה למחלקת הרווחה בעיר מגוריה. הפסיכיאטרית שהוציאה את הצו השרירותי ציינה בהנמקה הרשמית: "דיווח מהרווחה על כך שמזניחה את עצמה, מבזבזת כספים ולא נוטלת טיפול גופני חיוני". תביעה משפטית שהיא הגישה כנגד משרד הבריאות, הסתיימה בפשרה נמוכה יחסית בהמלצת שופט (לאור הקושי שלה להעיד ולספר את סיפורה).

סיפורה של רות הוא דוגמא לתופעה המתקיימת גם היום בחוק ובחברה הישראלית בה ניתן עקרונית לאשפז כל אדם בעל כורחו. בעוד ש"חוק העונשין" הישראלי מאפשר לעצור אדם רק בעקבות  עבירה שהוא ביצע, "העונשין" כשמו כן הוא מטרתו להעניש חוטא בגין חטאו. "האשפוז בכפיה" מהווה חריג לעיקרון בסיסי זה בדמוקרטיה שלנו (ולא רק), סיטואציה קשה שמיועדת לאלו שמוגדרים כ"חולי נפש" בלבד. שלילת החירות באשפוז פסיכיאטרי כפוי נעשית בעל כורחו של החולה. היא לא מוגדרת כאמצעי ענישתי אלא כאקט טיפולי – מניעתי. יתרה מכך, אם במקרה בו אדם נעצר בחשד שביצע עבירה מחייב החוק להביא את העציר בפני שופט לצורך "הארכת מעצר", כלומר אשרור משפטי להחלטת המשטרה. הרי במקרה של "אשפוז בכפיה", המעורבות והפיקוח המשפטי  מועטים  ומיועדים  בעיקר לערעורים ודורשים מבעל המוגבלות הנפשית "ליזום הליך". הסוציולוג  ארווין גופמן תאר  בספרו הנפלא על  "הסטיגמה"   את  האדם "שערכו הופחת". הסימון יכול לנבוע מסיבות שונות, אולם אדם "מסומן" שערכו הופחת  לא יוכל להיחשב כשווה בין שווים מול שאר בני האדם. דוגמא לכך מהווה הסימון החברתי של "חולי הנפש". מוחלשותם של אלו שמוגדרים "חולי נפש" ברורה, חלק מכך נובע "מסימונם" כחולי נפש, וודאי כלפי אלו שמטפלים בהם – שיקוף למעמדם בחברה. מצבם של בתי החולים שמטרתם לטפל ב"חולי הנפש", הוא בכי רע. דוחות רשמיים של המדינה כדוגמת  "דוח ועדת גרמן"ודוחות שונים של מבקר המדינה מתריעים  על צפיפות יתר בלתי נסבלת, לעיתים לחולים אין אפילו מיטה משלהם ליקויים חמורים בתשתיות ובתברואה ומבנים ישנים ולא מותאמים.         

החוק לטיפול בחולי נפש ניסה למצוא את נקודת האיזון, בין החשש לשלומו של אדם או סביבתו עקב מחלת נפש ממנה הוא סובל, לבין הפגיעה המשמעותית בזכות החירות הבסיסית. על קצה המזלג ניתן לומר שהסמכות בחוק הישראלי להורות על אשפוזים כפויים, מוענקת באופן די בלעדי לפסיכיאטר המחוזי. החוק אמנם מסייג עצמו כחל אך ורק על חולי נפש, אך הגדרת החוק בעניין זה היא סתמית ומצומצמת מאוד: "חולה" – אדם הסובל ממחלת נפש".  בחוק לא מוגדר מה נחשב מחלת נפש , וכך היא נשארה בידי אנשי המקצוע-הפסיכיאטרים. המשמעות המעשית היא  שפסיכיאטרים הוסמכו בחוק  לקבוע מי נחשב "חולה נפש", ולהחליט האם החולים זקוקים  לבדיקה פסיכיאטרית, אשפוז או טיפול מרפאתי. החוק גם הסמיך את הפסיכיאטר המחוזי  להוציא  צו המאפשר לקחת בכוח את החולה לצורך הבדיקה או האשפוז הכפוי,   לשלול את חרותו, לכפות עליו בדיקות רפואיות ולאשפז אותו (לעיתים לתקופה ממושכת) בבית חולים פסיכיאטרי. 

בניגוד למחלות רגילות שבדיקות רפואיות אובייקטיביות יכולות לאבחן אותן בצורה ברורה כדוגמת סרטן ומחלות לב, הרי נדמה שבמחלות נפש אינן כאלה. מישל פוקו בספרו "תולדות השיגעון בעידן התבונה" טען שהרפואה אינה מצליחה להבין לאשורה מהי מחלת נפש, לפיכך היחס כלפי החולים  מצד "האישיות הרפואית" כפי שהוא מכנה את הפסיכיאטרים, נושא אופי בעיקר של שליטה ופיקוח. בהמשך לכך, תומס סאס (פרופ' לפסיכיאטריה), שנחשב מאבות תנועת "אנטי פסיכיאטריה", טען שההגדרות המקובלות שלקויות או התנהגויות מסוימות מהוות פגם או מחלה נפשית, אינן הגדרות מדעיות אלא מוסריות (כך למשל רק ב-1980 הוסרה הומוסקסואליות מהמדריך האבחוני למחלות נפש של איגוד הפסיכיאטרים בארה"ב). הדוגמא של רות שאיתה פתחתי,  מראה את תוצאת השילוב של "הסימון" ביחד עם "השליטה והפיקוח". הגדרה שרירותית שלה כ"חולת נפש", הובילה לצעדי כפייה כלפיה. חירותה נשללה לא עקב מעשה שעשתה או סיכון שיצרה, אלא עקב שיוכה לקבוצה מסומנת שניתן לשלוט בה.   

בחוק הישראלי מוגדרים שורה של תנאים מצטברים בניסיון לצמצם ולמנוע שימוש דרקוני בחוק ולמנוע אשפוזים כפויים מיותרים, אך המקרה של רות מוכיח שלא די בהן. לשאלה אם רות היא חולת נפש או סתם מעט שונה וחריגה יכולות אולי להיות מספר תשובות, אולם מאחר והיא לא סיכנה אף אחד (וגם לא נטען זאת), לא התקיים התנאי ההכרחי שנקבע בחוק שמאפשר אשפוז כפוי. נדמה שהמטרה של החוק היא לא לאפשר אשפוז כפוי של אנשים ש"מבזבזים כספים" או מתנהגים בצורה קצת שונה (ואף אחד מאיתנו לא היה רוצה לחיות בחברה שמאפשרת אשפוז כפוי של אנשים כאלה), אבל לא נבנו בחוק ובכלל מספיק מנגנוני הגנה לשמור עליהם מטעויות או משרירות לב.  

המקרה של רות הוא חריג יחסית גם בכך שהיה לה את האומץ להתלונן ולעמוד נגד המערכת, מה שבדרך כלל אינו קורה. לפי החוק, על החלטת הפסיכיאטר בדבר אשפוז כפוי ניתן לערער בפני ועדה שבה יושבים שני פסיכיאטרים ועורך דין  בד"כ מפרקליטות המדינה (ולפיכך גם בוועדת הערר נוצר רוב של הקול  הרפואי- הפסיכיאטרי לעומת המשפטי). אם הפונה לא מצליח בערעור הוא יכול להגיש ערעור נוסף ורק אז הוא מגיע לראשונה בפני שופט שזה מקצועו. החוק גם מסמיך ועדה כזו  לאשרר אשפוז כפוי מעבר ל-14 יום, שוב בלי פיקוח משפטי אובייקטיבי חיצוני.

מכאן שמנגנוני הפיקוח והגנה על זכויותיהם של עצורים, לא מתקיימים במקרים של שלילת חירות עקב אשפוז פסיכיאטרי כפוי. לרוב במעצרים פליליים המשטרה עוצרת אולם שופט הוא זה שמחליט על אורך המעצר בסמוך למעצר. במקרים אלו נערך דיון רשמי בנוכחות שופט, העצור מיוצג בדרך כלל על ידי עורך דין ומתקיימים מנגנונים של ביקורת ופיקוח. לעומת זאת כאשר מוחלט על אשפוז בכפייה, הכוח ניתן כמעט כל כולו בידי הפסיכיאטר המחוזי או אלו שממונים מטעמו, גם לאבחן ולקבוע האם מדובר ב"חולה נפש", גם האם הוא מסכן את עצמו או את סביבתו, ולאחר מכן מתן הוראה על אשפוז כפוי ושליטה על אורך תקופת האשפוז הכפוי.   

האם היה ניתן היה לצפות שבחלוף השנים, ככול שעולה המודעות הציבורית למוחלשות של אלו שנזקקים לטיפול וסיוע נפשי, מספרם של המאושפזים בכפייה יפחת? הנתונים הרשמיים של מדינת ישראל מעלים שההפך קורה: מספר המאושפזים וגם חלקם היחסי מכלל  בעלי המוגבלות הנפשית רק עולה.  למשל בשנתון סטטיסטי לבריאות הנפש משנת 2015.  מצוין שבשנת 1993  היו  כ – 2,575 אשפוזים כפויים, בשנת 2003 היו כבר למעלה מ-5,000 קבלות כפויות לאשפוז, ואילו בשנת 2015 המספר שוב עלה ל – 7,679 קבלות לאשפוז כפוי. מטריד ביותר הוא גם הנתון הבא, בעוד שבשנת 2003 האשפוזים הכפויים היו כ – 18% מכלל האשפוזים הפסיכיאטריים, שלוש שנים לאחר מכן  עלה האחוז ל – 26%, ואילו  בשנת 2015 האחוז עלה כבר  ל-  34%  מכלל הקבלות לאשפוז.

גם באותם מקרים נדירים ש"חולה הנפש" ינסה לעתור לבית המשפט בניסיון למנוע האשפוז או לתבוע פיצוי על אשפוז שגוי, הוא יגלה שבד"כ בית המשפט ימנע מלקבוע שעצם האשפוז הכפוי היה שלא כדין. החלטה שיפוטית שכזו משמעה שהשופט מבקר או מטיל ספק שיקול הדעת הרפואי של הפסיכיאטר ובתי המשפט נזהרים מלעשות כן וכך תביעות רבות נדחות. בפסקי הדין בהם בית המשפט  כן קיבל את התביעות, ניתן לראות שלרוב בחר בית המשפט  להתמקד  באי מילוי פרוצדורה כזו או אחרת הקבועה בחוק, ולא לתקוף את עצם הגדרת המאושפז כ"חולה נפש" או להיכנס לשאלה האם המאושפז אכן סיכן את עצמו או את סביבתו.

בעולם הרחב מקובלים שני מודלים להסדרה החוקית של אשפוז פסיכיאטרי בכפייה: המודל הראשון מכונה "מודל רפואי"ֿ ובו מוענקות סמכויות רחבות למערכת הרפואית והפיקוח של המערכת המשפטית הוא מועט ויתרונו מבחינת המערכות, שהוא מונע חיכוך בין המערכות.  המודל השני מכונה  ה"המודל המשפטי", מודל  בו המעורבות המשפטית רבה וחזקה יותר. המודל הרפואי רואה בשלילת החופש בגין מחלת נפש החלטה רפואית ולכן החוק מסמיך רופאים להגדיר מיהם חולי נפש, לאשפז אותם בכפייה במידת הצורך ולקבוע את אופן הטיפול בהם. בישראל כאמור המודל הוא "מודל רפואי", ומעורבות המנגנון המשפטי היא מועטה כאשר "חולי הנפש" תלויים כמעט לחלוטין בהחלטות הרפואיות ובקביעות של הפסיכיאטרים שמטפלים בהם. במרבית המדינות בארה״ב למשל טרם ביצוע אשפוז כפוי מתנהל הליך משפטי שבו מועמדת הגנה נאותה למאוים באשפוז כפוי (בדומה להליך של מעצר פלילי). באותן מדינות בהחלטה שתתקבל יתקיים   שילוב של שקולים מהמערכת הרפואית ונימוקים חוקיים שיפוטיים כך שנוצר מנגנון פיקוח וסינון על המערכת הרפואית.

לדעתי נדרשת חשיבה מחדש גם על האופן בו נוסח החוק וגם על היישום שלו בפועל, זאת בעיקר על רקע העלייה באשפוזים הכפויים. יש לדעתי מקום ליצור ולהורות על קיומם של מנגנוני בקרה נוספים, פיקוח ובקרה  על  המנגנון הפסיכיאטרי ולא להותיר את כל הכוח בידיו. למשל ניתן אולי לעבור ל"מודל משפטי" שיקבע חובה להביא כל מאושפז לדיון  לפני שופט בתוך 48 שעות לכל היותר. אם קיים סיכון או קושי להביא את  החולה לדיון, יש מקום לחייב את השופט להגיע לביקור אצל החולה. אני מאמין שיש להעניק לאותו אדם ייצוג משפטי על ידי המדינה (באמצעות הלשכה לסיוע משפטי או הסנגוריה הציבורית) כחובה ולא כרשות ויש לאפשר לבית המשפט לעשות שימוש ביועצים מקצועיים שיהיו כפופים אך ורק לבית המשפט (למשל המודל של מינוי מומחים רפואיים בתיקי תאונות דרכים וכו'). בנוסף יתכן גם מודל של פסיכיאטרים שייעצו אך ורק למאושפזים בדומה לעיקרון של "סנגוריה ציבורית", או להוסיף דרישה לחתימה נוספת על צו אשפוז כפוי או בדיקה כפויה של משפטן, שופט, או של פסיכיאטר חיצוני מחוץ למערכת.  

אדם שחלה הוא לא אדם שחטא ומתמודדי נפש אינם עבריינים. המקרה של רות מהווה דוגמא לקלות שבה ניתן לעצור ולכפות בכוח בדיקות על אנשים בעיקר מוחלשים והיכולת הקלה מדי של חדירה פסולה לפרטיותו של אדם. המחוקק שאפשר את השימוש בכוח הוא גם זה שאמור למנוע שימוש לרעה באותו כוח ולשים מבטו על האופן המעוות בו מיושם לעיתים החוק. גם בתי המשפט נדרשים לפיקוח הדוק יותר על אופן יישום החוק ובעיקר שלא לחשוש מלהיכנס להגדרות שהן לכאורה מקצועיות כדוגמת "חולי נפש" ו – "סכנה לציבור". כי חברה "בריאה" היא חברה ששומרת ודואגת גם לאלו שהם מעט 'שונים". 

המאמר מבוסס על עבודה שנכתבה במסגרת הקורס "זכויות אדם, פמיניזם ושינוי חברתי״ של פרופ' דפנה גולן  במחלקה לסוציולוגיה ואנתרופולוגיה באוניברסיטה העברית.