אנתרופולוגיה לשבת

מדוע יש מדע שלא נעשה (undone science)? האם ישנן תרופות או טיפולים אפשריים למחלות שכלל לא נבחנים או לא מגיעים לשלב הניסוי הקליני משום שאין בצידן פוטנציאל רווח כלכלי? איך אפשר להפעיל לחץ ציבורי ולקדם מקרים של Undone Science בעזרת מדע אזרחי ואקטיביזם יזמי? האנתרופולוג שלמה גוזמן כרמלי והסוציולוג הרפואי דוד רייר (שניהם מהמחלקה לסוציולוגיה ולאנתרופולוגיה באוניברסיטת בר אילן) בוחנים מיזם ישראלי המבקש ליצור אפיק פעולה חלופי למסלול המחקר הרגיל כחלק מתופעה רחבה יותר של שינויים בתהליכי המחקר המדעי.

תמונה ראשית – מתוך Pixabay – pasja1000

סיפור המחקר שלנו מתחיל באכזבה ותחושת בגידה ומסתיים במעט אופטימיות. בין לבין הוא מעלה כמה תובנות, חלקן נוגעות לאפיקי פעולה חדשים לאקטיביסטים וחלקן לאופנים בהם אנחנו בוחנים את תהליכי היצירה המדעית ובתוכה במיוחד את בחינתן של תרופות וטיפולים שאין בצידם פוטנציאל רווח כלכלי בסקטור הפרטי. מרחב זה מכונה לעיתים Undone Science, הכוונה היא לאזורי מחקר שזוהו על ידי מדענים, תנועות חברתיות או ארגוני חברה אזרחית כבעלי פוטנציאל הנותרים ללא מימון, לא שלמים או זוכים להתעלמות. מדובר בדרך כלל במחקרים שלא מבוצעים מסיבות כלכליות, אידיאולוגיות, פוליטיות, דיסיפלינריות או אחרות. מצב זה מתרחב כתוצאה מנטייה מערכתית, של יצרני ידע או תהליכי יצור ידע, להישען על הנחות תרבותיות ואינטרסים חומריים של קבוצות פריווילגיות (Frickel et al. 2010).

גופים שאינם מסחריים (הווה אומר ממשלות), כמעט שלא מממנים מחקרים רפואיים, בסדר גודל של המחקרים הקליניים המנוהלים על ידי חברות התרופות. המאמר Entrepreneurial treatment activism for undone science: mannitol and Parkinson’s disease שפורסם לאחרונה בכתב העת BioSocieties מתאר את מהלך הקמתה של חברת  קליניקראוד (clinicrowd), מיזם ישראלי המבקש ליצור אפיק פעולה חלופי למסלול המחקר הקליני. להקמת המיזם הובילה תגלית רפואית לפיה לחומר בשם מניטול, המשמש לרוב כממתיק בתעשיית המזון, פוטנציאל לריפוי או לכל הפחות להטבת מצבם של חולי פרקינסון. תגלית זו זכתה להתעלמות מחקרית בשל העובדה שאין לה פוטנציאל רווח משמעותי. 

עבודת השדה אותה אנו מתארים החלה ב2017 ועודנה נמשכת. היא כללה ראיונות עם מקימי המיזם, עם רופאים ובעיקר עם חולים הנוטלים מניטול ומשתתפים בסקר המקוון אותו עורכת החברה, וכן תצפיות באירועים שונים המיועדים לחולים, בפורומים בהם הם פעילים, באתר החברה ומעקב אחר הסיקור בו זכתה החברה והסוגייה הזו במדיות האלקטרוניות. בהערה רפלקסיבית נוסיף שאת מחלת הפרקינסון אנחנו מכירים כבר שנים רבות ומקרוב מטיפול בבני משפחה מתמודדי פרקינסון.

המסגור התיאורטי של המחקר שלנו הוא בתוך הספרות הקיימת על מדע אזרחי (citizen-science), אקטיביזם של חולים, ובמיוחד בכל הקשור למונח "מדע שלא נעשה" (undone science). במפתיע המחקר שלנו הוא מהראשונים הבוחנים את סוגיית המדע שלא נעשה בתעשיית התרופות. במאמר עצמו התמקדנו בשינוי שחל בחברה ובקרב מקימה ממצב של ״התנגדות״ ומחאה כנגד תעשיית התרופות והרפואה, אל עבר נסיון ליצור אפיקי מחקר אלטרנטיביים ואפיקים להשפעה, לחץ, ואף לשיתוף פעולה.

חשוב לציין- אין לנו יכולת ואנחנו לא עוסקים בשאלת היעילות של מניטול כתרופה או טיפול אפשרי למחלת הפרקינסון. אנחנו מתמקדים ובהשלכות של הגילוי שלו ושל הכוחות החברתיים שמנעו או עיכבו את תהליך הבחינה שלו כטיפול אפשרי למחלה.

המחקר נשאר על המדף

בין השנים 2014-2012 הצביעו מספר מחקרים קדם-קליניים שערך צוות חוקרים מאוניברסיטת ת"א בראשות פרופ' דני סגל ופרופ' אהוד גזית על פוטנציאל הטיפול של החומר מניטול בהתגבשות של גושים של החלבון אלפא-סינוקלאין, סימן ידוע של מחלת פרקינסון. החוקרים חיפשו חומר המפרק – במבחנה – את גושי החלבון, וגילו כי הסוכר האלכוהולי, מניטול, עושה את המלאכה ביעילות רבה. בהמשך הם בחנו את השפעת החומר על זבובוני תסיסה (דרוזופילה) שבהם הושתל הגן למחלת פרקינסון של בני אדם.

החוקרים גילו כי המניטול שיפר באופן משמעותי את התפקוד המוטורי של הזבובונים החולים. בשלב הבא עברו החוקרים לעכברי מודל – עכברים שבמוחם הושתל הגן לייצור החלבון הגורם למחלה במוח של בני אדם. גם בעכברים הזרקה של מניטול הביאה לירידה ניכרת מאוד ביצירת המבנים הקשורים למחלת הפרקינסון. השלב המתבקש בעקבות התוצאות המעודדות של הניסויים הללו היה ניסוי בבני אדם אך כאן סיפורינו מסתבך.

מניטול הוא חומר אבקתי לבן ומתוק המשמש בתעשיית המזון כממתיק. המניטול הוא חומר טבעי המצוי בצמחים רבים ובאצות ואין אפשרות לרשום פטנט על תוצריו, לכן טענו החוקרים, לא התקדמו המחקרים הללו לשלב הניסוי הקליני מאחר ואף חברת תרופות לא גילתה עניין בהשקעת משאבים בבחינת השפעות המניטול על חולי פרקינסון. יתרה מכך, שוויו של שוק תרופות הפרקינסון, רובן המוחלט תרופות סימפטומטיות בעלות תופעות לוואי משמעותיות, מוערך במעל לחמישה מיליארד דולר בשנה בארה"ב לבדה. לאור המתואר, סגולותיו של המניטול עלולות להתברר כמזיקות או לכל הפחות בעיתיות כלכלית עבור חברות התרופות.

לאחר מספר ניסיונות לאיתור מימון לניסוי מניטול בחולי פרקינסון פרסמו צוות החוקרים מאמר בנושא בכתב עת מכובד בכימיה והמשיכו לפרויקט המחקר הבא.

אם לא נותנים לך להיכנס דרך הדלת, סימן שאתה צריך להיכנס דרך החלון.

לאחר שפרש משירות של עשרות שנים בשב"כ בדרגה המקבילה לדרגת אלוף הפך דן וסילי ליזם בולט במספר סטרטאפים. ב2013 לאחר תקופה בה סבל מהדרדרות במצבו הגופני הוא אובחן כחולה פרקינסון. את תגובתו לאבחון תיאר וסילי:

ככה חונכתי בשירות [כוונתו לשב"כ] הראש שלי ישר עובד על אם יש בעיה אז מתמודדים, לא בוכים על חלב שנשפך ולא בוכה על מר גורלי, בזה זכיתי [אומר בציניות] ויאללה איך ממשיכים. לחשוב רק פתרונות

מתוך ראיון עם דן וסילי, יו"ר קליניקראוד וחולה הפרקינסון הראשון בפלטפורמה שיצרה החברה 24.1.2018.

השילוב בין מנטליות של בכיר במערכת הביטחון ליזם טכנולוגי גרמה לוסילי להפנות את משאביו למציאת פתרונות למצבו באופן שונה מהרגיל. לאחר שתשובות הרופאים והטיפולים המוצעים לחולי פרקינסון לא סיפקו אותו הוא פנה לחוג מכריו וביקש את עזרתם. סביב וסילי התארגנה קבוצה קטנה של יוצאי קהילת המודיעין ויזמים שהחלה לסרוק את המחקרים שפורסמו בנושא המחלה בשנים האחרונות, עד מהרה אותר גם המחקר אודות ההשפעה האפשרית של מניטול על חולי פרקינסון.

וסילי וחבריו החליטו לא להסתפק בכך שהוא יתחיל ליטול מניטול לבדו ויבחן את השפעותיו, הם החליטו לקדם מיזם שיבחן את יעילות השפעת המניטול על חולי פרקינסון. בהעדר חברת תרופות המוכנה להשקיע במחקר קליני הם מתארים בראיונות עמם כיצד ביקשו לבחון את יעילות החומר בעזרת פעולה ש"תעשה מעקף לכל המערכת הרפואית" כהגדרתם. מונחים כמו: סיירת, פעולת קומנדו, לפעול מהר ובזול הופיעו שוב ושוב בראיונות עמם. מונחים אלו שמלווים את השיח של חברי הקבוצה מסייעים לנו להבין את אופן החשיבה של החברים בה שהורגלו לחשוב על פתרונות יצירתיים, מחוץ למסגרות ודפוסי הפעולה הקיימים. בהשראת מיזמים דומים כדוגמת האתר PatientsLikeMe החליטו חברי הקבוצה ליצור אתר אינטרנט שישמש כפלטפורמה לחולי פרקינסון שייאותו ליטול מניטול באופן קבוע ולאורך זמן. החברה ביקשה לנצל את חוכמת ההמונים המוכרת להם ממיזמי הי טק שונים וביקשה מקהל החולים שנרשמו לאתר למלא מדי חודש סקר מפורט אודות בריאותם, הסימפטומים המלווים את מחלתם ואופן נטילת המניטול. המידע שיתקבל מהשאלונים ינותח ויהווה מעיין אלטרנטיבה מחקרית ראשונית ומהירה יחסית למחקר קליני על השימוש בחומר. חשוב לציין שמקימי המיזם לא טוענים שמדובר במחקר קליני או בתחליף אליו.

החברה שהוקמה ב2016 החלה לגייס חולים בעזרת פנייה לפורומים של חולים ולחשיפה במדיה. 2480 איש נרשמו לפלטפורמה הייעודית למחקר על מניטול ופרקינסון עד תחילת 2021, מהם 1,364 (55%) איש מלאו מספר שאלונים. הפלטפורמה אפשרה לחולים לקבל תיעוד ומעקב של נתונים הקשורים למחלתם וכן השוואה (תוך שמירה על אנונימיות), בין נתונים אלו לנתונים של חברי קהילה אחרים. ניתנה אפשרות גם לשיתוף של הנתונים הנאגרים עם הרופא המטפל, בכך הפכו החולים למשתתפים אקטיביים בניסוי השימוש בטיפול שלא נוסה עד כה.

מהתנגדות לאפיקי פעולה והשפעה אלטרנטיביים

הראיונות הראשונים עם מקימי קליניקראוד לוו בביקורת חריפה על תעשיית התרופות. ביקורת על הרופאים שלמעשה כפופים לטענתם להוראותיה ועל אי התערבות וחוסר השקעה של המדינה בניסויים קליניים שיבחנו את יעילותם האפשרית של חומרים שמחקרים רפואיים העלו את ההשערה שיש להם פוטנציאל לסייע לחולים במצבים שונים אך אין להם פוטנציאל רווח.

עם התקדמות עבודת השדה זיהינו שינוי בנרטיב של עובדי החברה, בפרסומי החברה, ובנרטיב התקשורתי שמושפע מן הפרסומים הללו. בשלב זה התחלנו לעקוב אפיסטמית, ורטורית, אחרי הסתננות השימוש במונח "תוסף תזונה" לשיח שמייצרת החברה. המונח חזר והופיע בראיונות, בעבודת השדה ובניתוח תוכן של ההופעות במדיה. בראיונות התברר לנו שהבחירה במונח תוספי מזון וכן במונח functional food שיקפה החלטה טקטית מודעת של מקימי קליניקראוד לזנוח את הניסיון לפעול נגד חברות התרופות לטובת ניסיון ליצור אפיק השפעה ופעולה משלים לה בעזרת שיווק של המניטול כחומר חדש בשוק תוספי המזון. כך מתאר באחד מראיונות המעקב שערכנו אמיר שדה, מנכ"ל החברה את שינוי הטקטיקה של החברה:

שהתחלנו בכלל חשבנו לקרוא למיזם אמפה שזה ההפך מפרמה. בדיוק ההפך מחברות התרופות,  ככל שנכנסנו יותר לתוך זה הבנו זה לא העניין. כמו שיש Netflix וזה לא אומר שנסגרו כל בתי הקולנוע וAirbnb  ויש עוד מלונות, וUber ועדין יש מוניות והסיירת שלנו [מתכוון לCliniCrowd] לא מחליפה את הגדוד, ככה גם אנחנו לא נחליף כמובן את חברות התרופות. אנחנו ממלאים חלל ומוסיפים משהו On top of that. אם ראינו את עצמנו נגד חברות הפרמה התחלנו להגיד אנחנו לא נהיה נגד, אנחנו נהיה בעד. נשלים אותם ובוא נשנה את המגרש ובמקום לפעול במגרש הפרמה הלוהט והאגרסיבי בוא נעביר את מגרש המשחקים למקום אחר… כל עוד שזה מביא מזור, ברכה וזה נשאר זול וזמין ולא כל עולם הרפואה ירקוד לפי האינטרסים של חברות הפרמה עשינו דבר גדול.

מתוך ראיון עם אמיר שדה ממקימי ומנכ"ל קליניקראוד (7.7.2019)

שינוי הטקטיקה שתיארנו הוא דוגמה מובהקת למסגור גבול (boundary framing)  (Silver 1997; Benford and Snow 2000) משום שהוא מדגים עד כמה הגבולות במקרה זה גמישים ומובנים חברתית. כך בהחלטה התיקו עצמם עובדי החברה מן "האזור המסוכן", המאתגר את תעשיית התרופות והקהילייה הרפואית, לעבר שדה ידע אחר, נחשב פחות ועל כן מאוים פחות. ההחלטה שלהם להציג את המניטול כ functional food אפשרה להם להפיץ את הידע שאספו בקרב רופאים וחולים מבלי להיתקל בהתנגדויות משמעותיות.

בחצי השני של 2018 זיהינו שינוי ביחס של רופאים אתם שוחחנו על השימוש במניטול. שינוי היחס בא לידי ביטוי בראיונות שערכנו ראשית עם חולים ואחר כך גם עם רופאים. הלחץ מצד חולים שנחשפו בעזרת פורומים, כתבות שהתפרסמו בתקשורת הישראלית ופלטפורמת הסקרים באתר קליניקראוד לאפשרות הטיפול החדשה, יחד עם תיאור המניטול כתוסף תזונה, הוביל לשינוי גישה גם מצדם של רופאים שהתנגדו  בעבר שמטופליהם ייטלו מניטול.

מודל של אקטיביזם יזמי למדע לא גמור

בסיום המאמר אנחנו בוחנים את השאלה האם הגישה הייחודית של קליניקראוד יכולה להנחות מקרים עתידיים של מדע אזרחי ומציעים מונח חדש "אקטיביזם יזמי" ואף מודל ראשוני לפעולה סביב מדע שלא בוצע.

והבטחנו גם סוף מעורר תקווה: בעקבות פעילות החברה וחולי פרקינסון שהחלו ליטול מניטול ולמלא באופן קבוע שאלונים על תסמיני מחלתם נוצר גוף ידע מחקרי אלטרנטיבי. בעקבות המידע שנאסף במסגרת המיזם והלחץ הציבורי שהתעורר בעקבות פעילות החברה החל להתבצע במהלך 2018 מחקר קליני בבית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם בירושלים. המחקר, המבוצע בעזרת מימון ציבורי, בוחן את השפעת המניטול על חולי פרקינסון. מחקרים נוספים עומדים לצאת לדרך בקרוב באוניברסיטאות ומרכזים רפואיים באנגליה ובארה"ב. ככל הידוע לנו כיום בשלושת המקרים מדובר אמנם במחקרים בהיקף מצומצם אך בכל זאת מדובר בתפנית משמעותית ביחס לצורך להמשיך בבדיקת השפעת המניטול.

לקריאת המאמר המלא

עוד על גוזמן כרמלי ורייר

אוכל כסמל סטטוס – דוד רייר מתארח בפודקאסט המעבדה