מאמרי אורח

בישראל יש כחצי מיליון עוברים וביציות ששמורים בהקפאה בין 20 ל-30 שנה במרכזים הרפואיים ברחבי הארץ. אבל מה עושים עם אותם עוברים? אביעד רז, מאוניברסיטת בן גוריון כותב לבחברת האדם על הדילמות והקשיים איתם מתמודדים זוגות רבים שעוברים טיפולי הפרייה חוץ גופית וצריכים להחליט מה לעשות עם העוברים העודפים שלהם. 

.

ב-30.5.2024 התבשרנו כי משרד הבריאות יאפשר לראשונה בישראל הפשרת ביציות ועוברים שאין להם דורש. המהלך הזה בא לפתור בעיית אחסון: יש כחצי מיליון עוברים וביציות ששמורים בהקפאה בין 20 ל-30 שנה במרכזים הרפואיים ברחבי הארץ. בנוסף, תינתן האפשרות בתנאים מסוימים לתרום אותם או להעבירם למחקר. באותו אופן, מטופלות בהליך IVF (הפריה חוץ גופית) יצטרכו להחליט מבעוד מועד מה לעשות עם העוברים המוקפאים. 

כיוון שהפשרה, או תרומה, של עוברים וביציות מוקפאים היא עניין מורכב מבחינה חברתית, אישית ואתית, משרד הבריאות מפיץ חוזר המפרט את נהלי ועלויות שימור הביציות, ואת אפשרויות ההפשרה או התרומה למחקר. החוזר יופץ לציבור ותינתן ההזדמנות להגיב ולכתוב הערות, שחלקן גם יוטמעו בחוזר הרשמי שייצא בהמשך. מדובר על מאות אלפי נשים שינסו ליצור עימן קשר, וככל הנראה הן יוותרו על הליך הקפאת הביציות והעוברים, כי הדרך לשמור עליהם (אחרי פרק זמן של 5 שנים אותו מממנת המדינה) היא לשלם אלפי שקלים בחודש.

במחקר שערכנו בשנים 2017-2019 במימון המכון הלאומי למדיניות בריאות נבדק הנושא דרך שני מהלכים. ראשית, בדקנו מדגם של 674 מטופלות שעברו טיפולי הפרייה חוץ גופית ביחידה להפרייה חוץ גופית בבית החולים איכילוב בין השנים 1996-2010. רוב הנשים במדגם (60%) לא ענו למכתב העוסק בשימור הביציות והעוברים, שנשלח אליהן מבית החולים:  18% לא קיבלו את המכתב, ו- 42% קיבלו את המכתב ובחרו שלא לענות. בקרב אלה שענו (40%), 13% בחרו בהמשך הקפאה בתשלום, 13% בהפשרה, 7% תרמו למחקר ו – 7% בחרו בהחזרה של העוברים המוקפאים לרחמן. שנית, רואיינו 89 מטופלות מתוך המדגם, שבחרו במגוון האפשרויות. 

.

מדוע לא ענו רוב הנשים למכתב שנשלח אליהן מבית החולים? הרי מדובר בעניין של חיים ומוות, באופן מילולי ממש. ובכן, ממצאי הראיונות מלמדים שזו בדיוק היתה הסיבה לחוסר המענה. המכתב כלל התייחסות לכך שאי החזרתו תגרור אחריה הפשרה, ורוב הנשים העדיפו שלא להחזיר את המכתב, לא לענות עליו, כי מבחינתן מתן הנחיה אקטיבית להפשיר את העוברים המוקפאים היתה שקולה להפסקת חיים, או לכל הפחות להפסקת קיומו של דבר בעל פוטנציאל להתפתח. הן לא רצו להיות אלה שנותנות את ההוראה, אלה שמנתקות את הפלאג. בפועל, אי החזרת המכתב גרמה למבוי סתום היות ובית החולים אינו מפשיר את העוברים המוקפאים ללא הוראה מפורשת מהמטופלות ובני זוגן או ממשרד הבריאות. 

יתרה מכך, מצאנו בראיונות שנשים וזוגות רבים המתלבטים בקשר לגורל העוברים הקפואים שלהם ציינו את עמדתם החיובית ביחס לתרומה לזוגות לא-פוריים אחרים – אפשרות שלא הייתה קיימת עד היום בישראל. 

רקע והיבטים חברתיים וארגוניים של התופעה 

הפרייה חוץ גופית הינה השיטה הנפוצה ביותר של טיפול פוריות ותורמת ל 1-4% מהילודים במדינות רבות. במהלך טיפולי הפרייה חוץ גופית, ברוב המקרים, ייווצרו עוברים באיכות טובה, בכמות גדולה מזו הנדרשת לשימוש ע"י בני הזוג. עוברים עודפים אלו בדרך כלל מוקפאים ומאוחסנים לשימוש בעתיד. פיתוחן של טכניקות מתקדמות לשימור בהקפאה של עוברים עודפים לשימוש מאוחר שיפר את שיעורי ההריונות, והפחית סיכונים ומחיר. בד בבד, מספר העוברים באחסון ברחבי העולם עולה בהתמדה, עד כדי כך שהמספר ההולך וגדל של עוברים באחסון הפך לבעיה אתית, משפטית וכלכלית למרכזי הפוריות. בכדי למנוע הצטברות בלתי מוגבלת של עוברים מאוחסנים, בחלק מהמדינות קיימות מגבלות אחסון, המשתנות בין המדינות. רוב המדינות קבעו שעוברים יכולים להישאר באחסון לתקופה של עד 5 שנים. בסיום תקופת האחסון שנקבעה, זוגות שעדיין יש להם עוברים מוקפאים באחסון צריכים לקבל החלטה על גורל העוברים המוקפאים. האפשרויות הזמינות לזוגות עם עוברים עודפים משתנות בין מדינות וכוללות: שימוש על ידי בני הזוג לשם ניסיון התעברות נוסף; המשך הקפאה בתשלום; הפשרה וזריקת העוברים; תרומה למחקר, כולל מחקר תאי גזע; ותרומה לזוגות לא-פוריים אחרים.

זוגות רבים שעוברים טיפולי הפרייה חוץ גופית מתקשים להחליט מה לעשות עם העוברים העודפים שלהם, וקבלת ההחלטה לרוב הינה תהליך המלווה בלחץ עבורם. נשים ובני.ות זוגן ביטאו תפישות שונות לגבי העוברים המוקפאים, כגון "רקמה ביולוגית", "ישות חיה", "ילדים וירטואלים עם אינטרסים שיש לקחת בחשבון ולהגן עליהם," "אחים של הילדים שלנו", "פוליסת ביטוח גנטית ופסיכולוגית" ו"זיכרון סמלי לאי הפריון שלנו בעבר". ניתן להסיק מכך כי ריבוי התפישות הללו מבטא אמביוולנטיות, חוסר ודאות וקושי בקבלת ההחלטה. 

נוכחות ילדים במשפחה מהווה סיבה עיקרית לאי המשך אחסון העוברים; תפיסת העובר כישות מוסרית הייתה גורם חשוב לזוגות שבחרו להמשיך באחסון העוברים; ומחיר האחסון היה גורם עיקרי לזוגות שבחרו בהפשרת העוברים. ישנן עדויות מתועדות מארה"ב ומאוסטרליה על בחירה של מטופלות באפשרות (שאינה קיימת באופן פורמלי לבחירה) של החזרת העוברים המוקפאים בשלב במחזור החודשי בו סביר שלא ייקלטו, באופן ההופך את גוף האשה למקום המנוחה האחרון של העוברים המוקפאים העודפים ("compassionate transfer"). בחירה זו, אף שאינה רווחת, מדגישה את הרגישות והמורכבות של המצב ושל הכורח להגיע להחלטה.    

/

המצב בישראל

לפי נתוני משרד הבריאות, ישראל נמצאת במקום הראשון בעולם מבחינת מספר טיפולי ההפריה לנפש, עם 10 מחזורי הפריה ל-1000 נשים בגיל הפוריות. ישראל היא גם אחת המדינות הבודדות בעולם המערבי המסבסדת טיפולי פוריות לנשים עד גיל 45 ועד לשני ילדים. באוגוסט 2008 פרסם משרד הבריאות חוזר הכולל גם המלצות לגבי עוברים מוקפאים הקיימים במאגר, אשר לגביהן לא ניתנו הוראות מהמטופלים. על פי חוזר זה, כל יחידה להפרייה חוץ גופית תשלח מכתב למטופלים, בו יצויין שהעוברים המוקפאים שלהם מצויים ביחידה תקופה העולה על חמש שנים ומאחר ולא נתנו הוראות מה ייעשה בהם, על בני הזוג להודיע מה רצונם שייעשה בעוברים המוקפאים, לפי החלופות המפורטות: הקפאה בתשלום לחמש שנים נוספות; הפשרה שמשמעה השמדת העוברים המוקפאים; תרומה למחקר. חוק תרומת ביציות, תש"ע-2010 אינו מאפשר תרומה של ביצית מופרית. זאת בשונה ממדינות אחרות בעולם כדוגמת אוסטרליה, קנדה, אנגליה, פינלנד, צרפת, ניו זילנד וארה"ב. חוזר משרד הבריאות מתבסס על המלצות המועצה הלאומית לביואתיקה בסוגייה זו, שפורסמו ב- 2006.

מחקרנו הראה כי בפועל, רוב המטופלות מתקשות להחליט על גורל העוברים המוקפאים, וקבלת ההחלטה לרוב הינה תהליך מתסכל ובלתי-יעיל בעבורן מסיבות שונות. ההקפאה, מבחינת המטופלות ולעתים גם מבחינת הצוות הרפואי המטפל בהן, היא פעמים רבות ניסיון לדחות את ההתמודדות עם דילמה מורכבת; כפי שהראו גם מחקרים קודמים, הצורך לקבל מחדש החלטה ביחס להמשך ההקפאה או הפסקתה מעורר מחדש את הדילמה הלא-פתורה הזאת. זאת ככל הנראה אחת הסיבות, אם לא המרכזית שבהן, לכך שאחוז משמעותי מהמטופלות אינן מגיבות למכתב שנשלח אליהן לצורך החלטה מה לעשות עם העוברים העודפים המוקפאים לאחר חמש שנים. בהיעדר הנחיה סופית ממשרד הבריאות ובהיעדר הנחיות מרוב המטופלות, מרבית הביציות המופרות נותרות מוקפאות. כפי שאחת המטופלות הסבירה: "גם היום אני לא אענה, שיעשו מה שהם רוצים. בחוויה שלי אני לא יכולה להגיד 'אוקיי, תשמידו אותם' אבל זה גם לא שזה הילדים שלי באמת. זה כאילו… 'קבלו אתם החלטה, אל תגלגלו את זה אלי'." 

כפי שראינו, שליחת המכתב עצמו אינה מספקת. היא יכולה וצריכה להיות מלווה במפגש ייעוץ עם צוות רב תחומי שתפקידו לתת מידע מפורט על כל אחת מהאפשרויות הקיימות, להסביר ולתת כלים מסייעים למטופלות ובני זוגן לפני קבלת ההחלטה, ולתמוך במטופלות ובני זוגן במהלך החלטה קשה זו. כל המשתתפות במחקר העדיפו לתרום את העוברים המוקפאים שלהן ליחידים/זוגות לא פוריים מאשר לתרום אותם למחקר. זוהי לפיכך אפשרות חשובה על מנת "לשבור את הקרח" ולעזור למטופלות ובני זוגן להגיע לבחירה מודעת בזמן, בד בבד עם מתן פתרון יישומי לבעיה מורכבת על-ידי קובעי המדיניות במשרד הבריאות.

לקריאה נוספת:

1. Raz, A. Jasmine Vardi, Shelly Reisner Vain, Amir Meiri, Gali Barkan, Foad Azem, Hadar Amir (2021). Unmet communication needs and moral work in the disposition decision concerning surplus frozen embryos: The perspectives of IVF users, Social Science & Medicine, 274, doi.org/10.1016/j.socscimed.2021.113804
2. Raz, A; Jonia Amer-Alshiek; Mor Goren-Margalit; Gal Jacobi; Alyssa Hochberg; Ami Amit; Foad Azem; Hadar Amir (2016). “Donation of Surplus Frozen Pre-embryos to Research in Israel: Underlying Motivations.” Israel Journal of Health Policy Research 5:25-32
3. Katz, Ori, Yael Hashiloni-Dolev, Charlotte Kroløkke & A. Raz (2020). Frozen: Social and bioethical aspects of cryopreservation, New Genetics and Society, 39:3, 243-249 (Editorial)

 תודה גדולה לכל הנשים משתתפות המחקר ולמי שהביאו לנו את קולותיהן של הנשים הללו:  יסמין ורדי, שלי ויין (סטודנטיות מהמחלקה לסוציולוגיה ואנתרופולוגיה, אוני' בן-גוריון בנגב), אמיר מאירי, גלי ברקן, פואד עאזם, ומעל כולם.ן – הדר אמיר, מהיחידה להפריה מלאכותית ע"ש שרה רסין, בית החולים ליולדות ליס, המרכז הרפואי סוראסקי-תל אביב, הפקולטה לרפואה-אוני' תל-אביב.

עוד בנושא:

קרדיט תמונה ראשית: Image by md saidul Islam from Pixabay