אנתרופולוגיה לשבת

האם אפשר לעשות טיפול נפשי ממוחשב? מה ההשלכות של טיפול כזה על רעיון הטיפול הפסיכולוגי? ומה האנתרופולוגיה יכולה לתרום להבנת התופעה? במאמר חדש טוען שי סתרן, דוקטורנט לאנתרופולוגיה בעברית (ומעוד חודש גם פוסט-דוקטורנט בMIT ברכות!) כי ההופעה של הטיפולים הממוחשבים מהווה קו פרשת מים בהתפתחות של המקצוע הטיפולי ומציע להבין זאת כמעבר ממלאכה ידנית לעבודה מתועשת.

במסגרת עבודת השדה שלי קיימתי שיחות רבות עם המטפלים אשר מלווים את הטיפול הנפשי הממוחשב. שתי תגובות חזרו פעם אחר פעם. הראשונה היא שהטיפול הנפשי הממוחשב הוא דבר ׳טוב׳; ובהתחשב במגבלות אפילו טוב מאוד. זאת, במיוחד לאור המציאות שבה הביקוש לטיפול נפשי, ודאי במערכת הציבורית, גדול לאין שיעור מההיצע. התגובה השנייה שחזרה על עצמה היא שלמרות שהטיפול הוא טוב, הם באופן אישי, המטפלים, אינם נהנים מהעבודה בטיפול הממוחשב ואינם מעוניינים להמשיך ולטפל במסגרת הזו לאורך זמן. מתוך הפער שבין שתי התגובות הללו נוצר המאמר From Craft to Labor: How Automation is Transforming the Practice of Psychotherapy, שפורסם לאחרונה ב Culture Medicine and Psychiatry ואותו אציג בקצרה כעת.

עבודת הדוקטורט שלי היא אתנוגרפיה של פסיכותרפיה ממוחשבת. לא מדובר בטיפול נפשי ב׳זום׳,או בצ׳אט, אלא בטיפול המתקיים בחלקו הגדול באמצעות תוכנת מחשב. לטיפול קוראים ICBT (Internet Cognitive Behavioral Therapy) או טיפול קוגניטיבי התנהגותי אינטרנטי. הבשורה הגדולה של הטיפול היא היכולת לעשות scale לטיפול נפשי — יותר טיפול, ב׳עלות׳ נמוכה יותר. האוטומציה של טיפול נפשי יכולה להישמע כדבר דמיוני, או לכל הפחות כפרקטיקה פרדוקסלית: כיצד ייתכן מיכון של המפגש האינטימי והשיחה שמתקיימת בפסיכותרפיה?

האפשרות של טיפול ממוחשב, והפליאה הנלווית אליה, קשורה בתפיסות מוטעות בנוגע לפסיכותרפיה ואוטומציה. ראשית, בעוד שקיימים אינספור ייצוגים פופולריים של טיפול נפשי כשיחת עומק החושפת רבדים לא מודעים ומשקעים מהעבר, בפועל רק חלק מהטיפולים הם כאלה. לטיפול קוגניטיבי התנהגותי הנחות תיאורטיות אחרות. מדובר בטיפול ממוקד סימפטומים, המותאם להפרעות ספציפיות, אשר עבר לאורך השנים תהליך של manualization או התבססות על פרוטוקול. זהו טיפול שמבוסס על טכניקות, תרגילים ושיעורי בית.

התפיסה המוטעית השנייה היא שהאוטומציה מייתרת לגמרי את המרכיב האנושי. אבל אוטומציה על פי כלל אינה ׳החלפה׳ של עבודה אנושית בידי מכונה אלא חלוקה מחודשת של העבודה הזו, וזה נכון גם במקרה של הטיפול הממוחשב. בעוד שחלקים מהעבודה הטיפולית עברו לתוכנת המחשב, חלקים אחרים עברו למטופלים, וחלקים נותרו בידי המטפלים. החלק הנותר בידי המטפל הוא החלק ה׳אנושי,׳ התומך או ׳מלווה׳ את הטיפול. כך, ICBT מכונה לעתים ׳טיפול עצמי מונחה׳: הטיפול העצמי מתרחש בין המטופל לתוכנת המחשב, וההנחיה היא תפקידו של המטפל. לכן, לא יהיה נכון לחשוב על האוטומציה של הטיפול הנפשי כמיכון של המטפל האנושי, המפגש או השיחה, אלא כמיכון של הטיפול, אשר בעצמו עבר תהליך ארוך של מיסוד והפרדה מהמטפל. הטיפול הממוחשב הוא לא תוצאה של פריצת דרך טכנולוגית; המחשב לא נעשה לטיפולי, אלא הטיפול נעשה ל׳ממוחשב׳ יותר. בהתאם לכך, מדובר בתוכנה מאוד ׳פרימיטיבית,׳ הטיפול הנפשי הממוחשב דומה הרבה יותר ללומדה ישנה של מט״ח, מאשר לאינטליגנציה מלאכותית מתקדמת.

אם האוטומציה אינה מהווה מהפכה טכנולוגית, כיצד היא משנה את המקצוע הטיפולי, ומדוע אני טוען שהיא כה משמעותית? לטענתי, האוטומציה הופכת את המקצוע הטיפולי לעבודה. נכון לרגע זה, הטיפול הנפשי הוא עדיין מקצוע יוצא דופן בנוף העבודה המודרני. הדבר בא לידי ביטוי במספר דרכים. במאמר אני מתאר את העבודה הטיפולית כמתקיימת בתוך ׳בועה חסומה׳ (opaque bubble). בתפיסה הפסיכולוגית הבועה הזו משרתת צרכים קליניים של הטיפול והמטופל, אך אני טוען שהיא משמעותית גם בהקשר התעסוקתי של המטפל: בזכות הבועה הזו לא ניתן לראות את העבודה הטיפולית, או להתערב בה. העבודה הטיפולית כמעט ואינה השתנתה במאה השנים האחרונות: שני אנשים בחדר, משוחחים למשך זמן קבוע מראש, ללא הפרעות וללא צופים. אפילו כשמטפלים עובדים כשכירים, למשל בקופות החולים, הם משמרים רמת שליטה גבוהה במלאכה שלהם: היכולת של המעסיק להתערב, או אפילו רק לראות או למדוד, את הנעשה בשעה הטיפולית היא מוגבלת מאוד (למגינת ליבם של קופות החולים). במובן הזה, של השליטה המלאה של המטפל בתהליך העבודה שלו, אני מגדיר את הטיפול הנפשי כ craft או מלאכה.

עבור קרל מרקס חלוקת העבודה (division of labor) מהווה שלב מכריע במעבר ממלאכת יד לעבודה מתועשת. החלוקה הופכת את העבודה ליעילה הרבה יותר, אבל מותירה כל עובד עם משימה חלקית ומונוטונית יותר, שוחקת את התגמול שלו, ומובילה לניכור. אנו כבר יודעים כי אותה הלוגיקה המרקסיסטית רלוונטית לא רק לעבודה הפיזית וה׳יצרנית׳ במפעל, אלא גם לפקידים ונותני שירות. במאמר אני מחיל את ההגיון הזה על העבודה הטיפולית ברגע ההיסטורי הזה, ומעמיק באופנים שבהם הטיפול הממוחשב מפר את התנאים לביצוע של טיפול כ׳מלאכה.׳ הבועה החסומה, המאפשרת את אותה השליטה והמושקעות, נהפכת באחת לפחות בועתית (אפשר להיות ׳בטיפול׳ מהמיטה באמצע הלילה) ובעיקר פחות חסומה: כל מילה שנכתבת בטיפול, בין אם בדף עבודה שממלא המטופל ובין אם בהתכתבות שבין המטופל למטפל, נשמרת בענן וזמינה בקלות לכל בעל הרשאה. היכולת לפקח, למדוד, ולשלוט בעבודת המטפל נעשית לזמינה, ונוצרת, בפעם הראשונה, שכבת ניהול אמיתית בפרופסיה הטיפולית. בד בבד, שאלות של יעילות ותפוקה נכנסות לתוך שיקולי המטפל, וכך גם הצורך לנהל את הזמן בצורה מיטבית. המטפלים האינטרנטיים איתם דיברתי הרגישו במידה מסוימת מרומים: לא כך הם דמיינו את העבודה הטיפולית.

לתחושתי הניתוח המרקסיסטי תאם במידה רבה לנעשה בשדה והיה מועיל תיאורטית, אבל יש לו חסרון אחד משמעותי: הוא עושה רומנטיזציה ל׳מלאכה׳ הטיפולית, ומציג כמעט בהכרח את האוטומציה הטכנולוגית או התיעוש של הטיפול כדבר מגונה. לתחושתי, האמת מורכבת יותר. לפיכך, נעזרתי בתיאורטיזציה פחות מוכרת של מלאכה ועבודה, הקושרת בין מלאכה לסיכון. דייויד פיי (Pye), תיאורטיקן ומעצב רהיטים במקצועו, מגדיר מלאכה כעבודה שיש בה מרכיב משמעותי יותר של סיכון לעומת עבודה מתועשת. ב׳מלאכה׳ התוצאה של העבודה לא נשלטת, ויש אפשרות אמיתית לפגיעה בתוצר הסופי. המקצועיות של המומחה יכולה להפחית, אך לא להעלים, את הסיכון הזה. עבודה מתועשת, לעומת זאת, מקטינה מאוד את מרכיב הסיכון. בעבודה מתועשת התוצאה כמעט ומוכתבת מראש, והפוטנציאל שהעובד האנושי יפגע בתוצאה הזו קטנה יחסית. פיי מזכיר לנו שמלאכת יד יכולה להוביל למוצרים נדירים ביופים ואיכותם, אבל במקרים רבים (אולי אפילו רבים יותר) גם להביא לתוצר באיכות נמוכה מאוד. מן הצד השני, תיעוש יכול להוביל גם לתוצרים מצוינים (מישהו היה רוצה לקנות רכב שעשוי בעבודת יד?).

בהקשר של טיפול נפשי, הסיכון שכרוך במלאכת המטפל, הוא עניין רציני ביותר. בראיונות הרבים שקיימתי עם מטופלים שפנו לטיפול הממוחשב שמעתי מגוון של חוויות מתוך ניסיון העבר שלהם בטיפול ׳מסורתי.׳ המנעד היה עצום: חלקם ׳רק׳ הרגישו שהם בזבזו את הזמן, חלקם חשבו שהמטפל לא רגיש לצרכיהם, או שניסה לגרום להם להישאר בטיפול על אף רצונותיהם. ויש גם גרוע יותר: לא אוכל לשכוח את המטופלת שסיפרה על הפגיעה המינית שחוותה בידי המטפל שלה. עבור מטופלים לא מעטים הוודאות שמייצר הטיפול המתועש היה גורם משיכה משמעותי, דווקא בזכות ה׳הקרבה׳ של המפגש האנושי הבלתי אמצעי.

לסיכום, אני חוזר לנקודה שממנה התחלתי. יכול להיות שהטיפול הממוחשב הוא טוב למטופל אך לא טוב למטפל. זאת האפשרות הנבחנת במאמר, ויש בה משהו המנוגד לאופן שבו מטפלים רבים חווים את עבודתם. הפער הזה אמור להיות מנת חלקם של נותני שירות אחרים, כאלה הנמצאים בין הפטיש של דרישות המעסיק והסדן של דרישות הלקוח. כך, יתכן והטיפול הממוחשב מסמן את הכניסה של המטפלים אל עולם התעסוקה המודרני, ואני חושש שזו בשורה לא משמחת עבור המטפלים.

לפני מספר שבועות התארחתי בסמינר קליני של תכנית תואר שני בפסביכולוגיה קלינית. הצגתי את המחקר שלי על טיפולים נפשיים ממוחשבים, וכרגיל הדגשתי שלא מדובר בטיפול או בזום או צ׳אט בו השיחה עם המטפל מתווכת טכנולוגית, אלא שמדובר בטיפולים שמתקיימים מול מחשב. בשלב זה הצביעה סטודנטית אחת, ואמרה שזה קשה לקבל את הקונספט הזה משום שברור לה שמטופלים רוצים וצריכים קשר אנושי. בקהל היו הנהונים. עניתי שמהנסיון שלי חלק מהמטופלים וודאי רוצים קשר אנושי, אבל שיש חלק אחר, לא מבוטל, שעבורם זה פחות חשוב. אילו הייתי צריך להגיד משהו שהוא נכון על ״מטופלים״ באופן כללי, זה שהם מגיעים לטיפול כי הם סובלים ברמה כזו או אחרת והיו רוצים להרגיש טוב יותר. עם זאת, אם יש קבוצה אחרת שבאמת רוצה וצריכה קשר אנושי — אלו המטפלים.

למאמר המלא – From Craft to Labor: How Automation is Transforming the Practice of Psychotherapy