טומו-אתנוגרפיה – על כח ובחירה במפגש הרפואי
בן בלק, אנתרופולוג רפואי השולט היטב במחקרים על יחסי הכוח בעולם הרופאה והגוף, נקלע למצב בו הוא עמד חסר אונים מול רופאי בנו שניהלו את המקרה בלי לראות אותו כבן אדם. בעקבות חוויה זו, שאינה יוצאת דופן במיוחד, משרטט בלק במאמר ארוך אך מרתק ומטלטל, ניתוח אנתרופולוגי של כוח ויחסי כוח בכלל ושל כוח ביחסי רופא-פציינט בפרט. בלק מתאר כיצד פועלים פערי הכוח, מי מושפע מהן בעיקר, את השפעתם על החיים החברתיים ועל יחסי האמון ומה ניתן לעשות על מנת לצמצם פערים אלו.
הערה: האירוע המתואר פה התרחש לפני מספר חודשים. הדברים נכתבו ביום המחרת.
אתמול בני בן השבע עבר בדיקת סי טי. היום בבוקר הוא שאל אותי "אבל אבא, למה כל כך הרבה אנשים היו צריכים להקיף אותי? הם רופאים של ילדים, איך הם לא יודעים שילדים צריכים שירגיעו אותם לפני בדיקה, לא שיבהילו אותם ככה?". אמרתי לו שהוא צודק, ושאני מצטער שככה הדברים התפתחו. אנחנו, המבוגרים בסיטואציה היינו צריכים לנהוג טוב יותר.
זה מה שקרה: כמה דקות לפני שהגיע תור בני לדימוי, בא הרדיולוג לדווח לזוגתי ולי שבניגוד למה שחשבנו וביקשנו (ובניגוד להמלצתו של רופאו של בני שלא נכח בבדיקה) הבדיקה תהיה בהרדמה מלאה. נראה שההפתעה שלנו הרגיזה את הרדיולוג, וההסבר שלו על ההכרחיות של ההרדמה נעשה בטון מתנשא ותוקפני. אשתי ואני לא חדשים בסיטואציות מעין אלו, ונראה שהצלחנו להקשיב רק לתוכן הדברים, ולא לטון. כנראה שהוא צדק, אגב, ואכן נשמע שלאור גילו הצעיר של בני, ביצוע הבדיקה ללא הרדמה יעורר קשיים לא פשוטים. ובכל זאת, הרדמה מלאה. הכנו את בננו לבדיקה במשך כמה ימים, ולא דיברנו אתו על הרדמה. זה היה חדש לו, וזה היה חדש לנו. רצינו לפחות להקדיש כמה דקות לחשוב על זה.
ההשתהות שלנו הכעיסה את הרדיולוג עוד יותר. הוא עשה עצמו מתאמץ למצוא את הסבלנות לענות על שאלותינו (אולי הוא היה עסוק. אולי עבר עליו בוקר קשה. אולי. אבל כן נראה לי רלוונטי לציין שחדר ההמתנה, בשעה זו, היה ריק מאנשים). זוגתי שאלה – דווקא את הרופא המרדים החביב שעמד שם גם – אם יש להרדמה תופעות לוואי שעלינו לקחת בחשבון. "קראת פעם את תופעות הלוואי של אקמול?" התפרץ הרדיולוג, כנראה כדי לומר "כן, הכול יכול לקרות. למה, יש לכם בעיה עם זה?".
הסכמנו להרדמה. לאחר דקות אחדות הגיע תורנו ונכנסנו לחדר. בחדר הסי טי קיבלו את פנינו שישה אנשים: הרופא המרדים והרדיולוג, אליהם נוספו גם קרדיולוג, שתי אחיות, ומי שאני מניח שהוא טכנאי מסוג כזה או אחר. החדר עצמו היה מבהיל למדי, ודאי מנקודת מבטו של ילד: מכשור גדול ומתוחכם, צפצופים בלתי פוסקים, ורחש הדיבורים בין אנשי הצוות.
כמה דקות לפני כן בני סיפר בגאווה שהוא איננו מפחד, ואפילו התרגש מעט מההליך יוצא הדופן שסיפרנו לו עליו בפירוט, ומהמכונה החדישה שתצלם מעשרות זוויות כל מילימטר בכלי הדם שלו. הוא כבר עבר עשרות בדיקות אקו לב ולמד לסבול אותן, אפילו ליהנות מהן, ונוהג להתגאות בבגרות שהוא מצליח להפגין בסיטואציות הללו. עצם הביקור בבית חולים איננו חדש לו. אבל עכשיו, למראה המכשור הגדול ולשמע קולות הצפצופים, עומד במרכזו של מעגל של לובשי חלוקים שגובהם כפול מגובהו, ובידיעה שהוא עומד לעבור הרדמה למרות שאיננו שלמים עם זה (הוא ישב לידנו במהלך כל השיחה, וככל שהקפדנו לשמור על טון ענייני ורגוע, מן הסתם הוא הרגיש שאיננו נטולי חשש), בני נבהל. גופו החל להתקשח, ודמעות החלו לזלוג מעיניו. בעת שרעייתי חתמה על מה שצריך לחתום, ירדתי על ברכיי לחבק אותו, וללחוש מילים מרגיעות על אזנו. אבל לצוות הרפואי לא היה זמן לכל זה. שישה קולות דחקו בנו לקום, לשכב על המיטה, להפסיק לזוז.
הרופא המרדים קירב את המסכה לפניו של הילד בלי מילה של הכנה, או הסבר, או (חלילה) בקשת רשות. בני, ילד בכיתה ב', התנגד, וניסה להדוף את המסכה מפיו. החזקתי אותו בחיבוק, והופתעתי לראות שני זוגות ידיים נוספות אוחזות אותו בכוח. אני רוצה להאמין שלא הייתי מרשה לאף אדם לאחוז את בני בכוח שלא לצורך, אבל עובדה – לא אמרתי כלום. אפשרתי להם להמשיך ולאחזו, בעוד המסכה עם הגז המרדים הוצמדה לפניו. במהרה הכוח עזב את איבריו, וגופו חסר ההכרה הורשה לצנוח על מיטת הבדיקות. בעודי תומך בראשו הנשמט עוד שמעתי את הרדיולוג מטיח לעבר זוגתי באדנות, "ואת עוד רצית שהוא יעשה את הבדיקה בלי הרדמה".
שניות בודדות לאחר מכן אשתי ואני הוצאנו מהחדר. בדף המידע על בדיקות סי טי באתר בית החולים נכתב כי "הבדיקה מתבצעת בשכיבה על מיטת הבדיקה ובנוכחות ההורה בחדר". ואף על פי כן, הוצאנו מהחדר. כתוב שם גם כי "לפני ביצוע הבדיקה, יקבלו הילד וההורים תדרוך מפורט על ידי רנטגנאי, בהתאם לסוג הבדיקה, על תנוחת השכיבה הרצויה, הוראות עצירת נשימה והזרקת חומר ניגוד." ובכן, לא. בהחלט, קיבלנו הסבר על הצורך בביצוע הבדיקה תחת הרדמה, ואף, כאמור, השתכנענו בנחיצותה, למרות החשש. אך אינני בטוח שניתן לקרוא לדיאלוג שהתנהל שם "תדרוך מפורט".
"ברגע שהוא מורדם, הוא בחזקתנו", הוסבר לנו כלאחר יד בעוד הדלת נסגרת מאחורינו, כאילו כדי להרגיע. מנקודת מבט מקצועית, אפשר להבין. ועדיין, הסמליות הבוטה של האמירה הזו נשארה איתי. הוא בחזקתם.
למעשה, הוא היה בחזקתם – אנחנו היינו בחזקתם – מרגע שהגשנו את כרטיס קופת החולים שלו בדלפק. נטולי סמכות, נטולי אוטונומיה, נטולי סוכנות. כמובן שחוקית יכולנו לסרב. יכולנו לדחות את ביצוע הבדיקה למועד מאוחר יותר. לדרוש עוד זמן לחשוב, או לנסות להתייעץ עם רופאו של בני בטלפון. יכולנו לדרוש כמה דקות להרגיע את בננו, להסביר לו מה הולך לקרות ולענות על השאלות שוודאי היו לו. יכולנו להתעקש להישאר איתו בחדר הבדיקות. לא עשינו את כל אלו. כעבור כעשרים דקות מתוחות – בכל זאת הרדמה מלאה – יצא הרדיולוג מהחדר והפטיר לעברנו כלאחר יד, "הכול בסדר".
מרוב הבחינות, הכול באמת היה בסדר. מהבחינות החשובות, המשמעותיות, ה"הייתי חותם על זה בשמחה", הכול היה בסדר. בני התעורר מההרדמה במועד הצפוי, קצת מטושטש אבל בריא. הבדיקה סיפקה את התוצאות הרצויות. ולצד אלו, לא הכול היה בסדר. החשש של בני מרופאים התעצם. האמון שלנו בממסד הרפואי, או לכל הפחות ביכולתו לספק תמיכה, עידוד ומידע, לצד שירותי בריאות חיוניים, נפגם. והכי גרוע, הפרנו את ההבטחה שלנו לבננו: שנהיה איתו לכל אורך הדרך, ושאין צורך לפחד. הסיטואציה כן הייתה מפחידה עבורו, והיא לא הייתה חייבת להיות. ובמקום לצאת מעודדים שזכינו לעבור בהצלחה את הבדיקה שחיכינו לה זמן כה רב, יצאנו ממנה בתחושה קשה של אמון שנפגע.
*
יש הרצאה שאני מעביר מידי פעם, אותה אני פותח בשאלה הבאה: מי מבינכן/ם יצא/ה פעם מהרופא/ה בתחושה שהאינטראקציה איתו/ה הייתה מאוד לא נעימה? כמעט בלי יוצא מן הכלל, כל הידיים מורמות באוויר. רבים מאיתנו, כשאנו נדרשים לתשומת לב רפואית, מייחסים חשיבות לאופי של הרופאה. ודאי, הכי חשוב לנו שהיא תהיה מקצועית. אבל חשוב לנו גם שהיא תהיה נחמדה, קשובה, סבלנית. על פניו, זה קצת מפתיע. הרי אם אנו סובלים ממצוקה גופנית כלשהי, בין אם מדובר בדלקת בסינוסים או במחלת לב לא עלינו, ניתן לצפות שנבליג על הצורך שלנו במפגש חברתי נעים, ונתמקד בעיקר. כולנו אנשים רציונליים. וממילא רובנו תופסים את הגוף שלנו כאשר הוא חולה כמעין מכונה שנפל בה פגם. משהו לא עובד? נמצא את התקלה, נתקן מה שצריך, ונמשיך בענייננו.
לא? ודאי שלא. עבור רובנו, החוויה מהביקור במרפאה/מיון/חדר ניתוח תושפע מאיכות האינטראקציה לא פחות מאשר מהתרשמותנו לגבי הבקיאות והמיומנות של הרופאה. אפשר לקשר את הצורך הזה למספר גורמים, ואני לא חושב שאפיל מישהו מהכיסא אם אזכיר עד כמה אנחנו פגיעים כאשר אנו עוברים בדיקה רפואית, לא כל שכן הליך טיפולי. תחשבו על זה: אנו עומדים / יושבים / שוכבים מול אדם זר אחד או יותר, לעתים בתנוחה ובמידת קרבה פיזית שלאו דווקא היינו מאפשרים אפילו לאנשים הקרובים אלינו ביותר. אנו חושפים בפני הרופא חלק מהגוף (או מרכיב של הנפש) שלרוב נשאר נסתר מעין אחרים, בין אם על ידי מוסכמות חברתיות או על ידי שכבות של ביגוד. היא מסתכלת עלינו מקרוב קרוב, מזוויות שאנחנו לא רגילים שמתבוננים בנו מהן, ונעזרת בפנסים, עדשות וכלי רישום. לא רק זאת, אלא שהרופאה ממש מחטטת לנו באיבר הזה, לפעמים בעזרת כלים מכניים או חדים או חשמליים או אופטיים, ודווקא כשאיבר הזה במירעו – דלוק, נפוח או מדמם. אם כאב לנו כשנכנסנו, המגע והחיטוט רק מחמירים את הכאב.
ובעודנו מתמודדים באצילות מעוררת הערכה עם כל אותן הפרות בוטות (ונחוצות) של כללי הנימוס הבסיסיים ביותר של החברה, אנו נאלצים להיאבק גם בשק של תחושות לא נעימות שמבעבעות בנו. אולי אנחנו מתביישים בעצמנו שבכלל הגענו למצב הזה, כי אנו יודעים שאילו עישנו פחות / עשינו יותר פילטיס / חבשנו קסדה / ויתרנו על הדג החשוד לא היינו כאן עכשיו. אנחנו כואבים את ההפסד של יום העבודה, של מסיבת החנוכה בגן, של החופשה בגליל. ומעל הכול, אנחנו פוחדים. פוחדים ממה שהיא תמצא שם. ממה שיהיה לה להגיד. מתופעות הלוואי. ממה שיבוא אח"כ. מאיך שהחיים שלנו עומדים להשתנות לרעה.
במילים אחרות, אנחנו פגיעים. מאוד, מאוד פגיעים. בסדר, לפעמים אנחנו רק צריכים אישור מחלה כדי להוכיח לבוס הנודניק שבאמת הייתה לנו שפעת. אבל אפילו במקרה היחסית פעוט הזה, תחשבו על הסיטואציה: אנחנו מבקשים דבר מה בעל ערך כלכלי עבורנו מאדם זר (פחות או יותר), ובכדי לקבל אותו, עלינו לספוג מקל שנתחב לנו לגרון, מישוש של הבטן והתבוננות מעמיקה לתוך האישונים. והרי אנחנו לא ממש יכולים לסרב. לבקש שהרופא ייקח את הזמן, ירגיע אותנו, יסביר לנו. יש פרוטוקולי טיפול, הוא לא עושה את זה בשביל הכיף, ויש תור ארוך של אנשים בחוץ, והוא איש מקצוע, והדאגה שלנו היא לא לעניין, ובטח שהיא לא מעניינו. נספוג את זה ותוך שתי דקות נהיה בחוץ.
למה אנו חשים כך? למה לפעמים אנחנו מרגישים שבקליניקה נפשטת מאיתנו, יחד עם שכבת הלבוש, גם זקיפות הקומה שלנו? האסרטיביות שלנו? האוטונומיה שלנו? במילה אחת: כוח.
אנתרופולוגיה, יודעת כל מי שרק טבלה את רגלה בתחום, עסוקה מאוד בסוגיות של כוח. אם נסכים, לצורך הדיון, שכל פעילות אנושית מתקיימת במרחב שבין מבנים (דת, מדינה, משפחה, ארגון), לסוכנות אינדיבידואלית (רצון, אמונה, יצירתיות, התנגדות), אז ניתן לומר שהכותרת הזו, "כוח", מתייחסת ליכולת של מוסדות קיימים להשפיע על המציאות על חשבון המטרות הנבדלות של הפריטים הפועלים בתוכם ואל מולם. לפי מישל פוקו, שאולי תרם יותר מכל אחד אחר להבנה שלנו של כיצד פועל כוח בחברות אנושיות, כוח איננו דבר מה קיים שניתן להחזיק בו, אלא "השם שאנו נותנים למצב אסטרטגי מורכב בחברה מסוימת". (1978:93). אני מבין מזה שכוח הוא ברובו תוצאה של אינרציה היסטורית, הוא תוצר של יחסים לא שוויוניים בין שחקנים שונים עם שאיפות מנוגדות.
אדם לא בדיוק "מחזיק" בכוח, גם אם מדובר במנכ"לית של חברה גדולה, שוטר תעבורה או ראש הממשלה. אלא שלדמויות כאלו ואחרות ישנה השפעה מוגברת על מהלך חייהם של אחרים לאור יכולתם להפעיל את המנגנונים החברתיים אשר אי-השוויון החברתי הוא נר לרגליהם – במקרים הנ"ל, היררכיה ארגונית, משטרה, מדינה. במה כוח שכזה בא לידי ביטוי? בגישה לידע, למשל. בשליטה בשיח. וביכולת לגייס תפיסות מוסכמות כבנות ברית ב"משיכת החבל" הבלתי פוסקת מול ציבורים אחרים. אילו תפיסות מוסכמות? למשל, הרעיון שלכסף יש ערך נקוב וכוח קנייה. או הרעיון שלגופים מסוימים ישנה סמכות חוקית ומוסרית להפעיל אלימות. או הרעיון שלגוף מסוים ישנה הסמכות לחוקק חוקים, ולגוף נוסף ישנה הסמכות לאכוף אותם, ולגוף אחר ישנה הסמכות למנוע זכויות מאלו המפרים אותם.
(אם הניתוח הזה נשמע לכם מרקסיסטי, אנרכיסטי או באופן כללי רדיקלי מדי, אז אדגיש שלא עולה מהדברים הללו שכוח מסוג זה הוא בהכרח פסול. אנחנו עשויים להיות חלוקים לגבי האופן שבו הכוח הזה מוקצה, כלומר מי רשאי ומתי ראוי לעשות בו שימוש. אבל כוח, גם ובעיקר לפי הגישה הזו, הוא פשוט נגזרת של כל חברה אנושית, וקיומו הוא לפיכך בלתי נמנע).
רק עוד קצת קשקשת אקדמית לפני שנחזור לקליניקה. אמרתי שכוח הוא בעיקר נגזרת של מוסכמות חברתיות. למה זה חשוב? כי עולה מזה שעל מנת להפעיל את מנת הכוח שלו, על כל פרט בחברה להציג לראווה את אותם סממנים ה"מוכיחים" כביכול כי האינרציה – כלומר יכולת ההשפעה של הממסד שהוא מייצג – פועלת לטובתו ומגבה אותו. זו הסיבה ששוטרת לובשת מדים, או לכל הפחות נושאת תג בכיסה, כיוון שאלמלא כן, לא היינו מקבלים את סמכותה לעצור חשוד בעבירה או לחלק דו"ח תנועה. זו הסיבה שבית המחוקקים נבנה בראש גבעה ומעוצב בסגנון יווני-רומי ארכאי, שמא נחשוב בטעות שיושביו הם סתם 120 ג'וקרים שמשחקים בנדמה לי. וזו אף הסיבה שסמלה של מדינת ישראל מופיע על שטרות הכסף, אחרת היינו משליכים את מלבני הנייר חסרי הערך הללו לפח המחזור ודורשים תשלום במתכות יקרות או בסחורות. אגב, אני לא יכול לחשוב על חפץ יותר עמוס בסמלים משטר כסף, וזה לא במקרה. ביום שנעז לערער על ערכו של הכסף, הכלכלה תקרוס ברגע, ומיד אחריה, כמו אבני דומינו, כל מוסדות החברה בזה אחר זה. כן, כן. מנורת בית המקדש, פרחי עץ השקד, פסוק השירה של לאה גולדברג, וחתימתה של הנגידה פלוג, הם התפרים העדינים המחזיקים את מדינת ישראל עצמה במקום.
אוקיי, שכבו בבקשה חזרה על מיטת הטיפולים ונמשיך. אז סיכמנו שעל מנת להפעיל כוח אין צורך להפגין אותו באופן מפורש, ואף אין באמת צורך לחשוב עליו או להכיר בו. מספיק להיתפס כמייצגיו של מבנה חברתי עוצמתי והכוח הוא שם (אם חשבתם "פטריארכיה", קבלו שתי נקודות). אם בכל זאת דחוף לאוחז במושכות להסיר כל ספק, עומדת בפניו האפשרות להציג לראווה כמה מן הסמלים אשר יבהירו, למי שמתלבטת, שאכן יש לה פה עסק לא עם בנאדם בודד, אלא עם ממסד. ממסד עם היסטוריה ארוכה של השפעה, ידע, ואמצעים. בהיעדרו של חלוק לבן, גם סטטוסקופ סביב הצוואר יעשה את העבודה. כן, רפואה היא כזה מן ממסד, והרופאים והרופאות הם נציגיה המובהקים ביותר.
ובכן, כאשר אנחנו פוסעים לתוך המרפאה, אנחנו נכנסים לתחום שיפוטו של הממסד הרפואי, ועל כן אנו נתונים למרותו. ודאי שיש גם אינספור סיבות מצוינות לציית לרופאה. אנו רוצים לאפשר לה לערוך את בדיקותיה בצורה המיטבית, בלי הפרעות ובלי הסחות דעת. אנחנו רוצים לגייס לטובתנו את חסדה וטוב לבה, על מנת שתתאמץ לספק עבורנו את הטיפול הטוב ביותר. ואולי אנחנו פשוט אנשים נעימי סבר מטבענו, ודאי וודאי בעומדנו (או בשוכבנו) אל מול אשת מקצוע מוערכת. הכל נכון. ועם זאת, כאשר אנחנו מגישים לרופאה את כרטיס קופת החולים שלנו, אנו בעצם נכנסים לתוך חוזה מוסכם: היא מנהלת את הסיטואציה. היא מובילה ואנחנו מובלים. היא אקטיבית ואנחנו פסיביים. היא מחזיקה בכוח, ואנחנו? אנחנו לא. גם אם אנחנו מנכ"לית של חברה, ראש הממשלה, או שוטר תעבורה – אנחנו במגרש שלה עכשיו.
זאת ועוד, הפער הזה בכוח בין הרופא למטופלת מועצם כאשר מעבר להיותו נציגו של מוסד חזק ובעל השפעה אחד (הרפואה), הרופא אוחז בתפקידים חברתיים נוספים המעניקים לו כוח על מטופלותיו. לדוגמה, אם הוא גבר והיא אישה. אם הוא עשיר והיא ענייה. אם הוא בן לקבוצת הרוב האתני (במחוזותינו – יהודי), והיא בת לקבוצת המיעוט (במחוזותינו – ערביה). אם הוא מחזיק באזרחות והיא לא. ככל שהפער באינרציה הממסדית גדול יותר, כך גובר למעשה כוחו של הרופא.
אך כוח לא נגמר בקטגוריות סוציולוגיות שכאלה. הפער בכוח יכול להתעצם גם על ידי, למשל, העובדה שלרופאה, ברובם המוחלט של המקרים, יש השכלה נרחבת יותר מלמטופל, ודאי בכל הנוגע לפעולותיו של גוף האדם. זו הרי מהות תפקידה. אך מכך נגזרת העובדה שההיגיון שבפעולות שלה נסתר, הרבה פעמים, מעיניו של המטופל, הנותר לנחש מה בעצם נעשה בו. אפילו המילים שהרופאה משתמשת בהן לאו דווקא מוכרות לו, לא כל שכן במקרים שבהם שפתה של הרופאה איננה שפתו הראשונה, או שהוא אינו דובר אותה כלל. תוצאות בדיקות הדם כתובות בקוד שלא כל מטופל יודע לפענח, המינוח המקצועי של ההליך האבחוני המבוצע בו הוא נגזרת של מילה יוונית בכלל, ושמו של החומר הפעיל בתרופה הוא מעבר ליכולתו (וליכולת רובנו) לבטא. ומעל הכל, לרופאה יש גישה למשאבים שהגישה אליהם נמנעת מהמטופל: תרופות, מכשור רפואי, הליכים טיפוליים ועוד. הפער בכוח בין הרופאה למטופל הוא עצום.
אוקיי, אולי כעת אתן תוהות, אז מה? למה זה חשוב? כיצד התובנה הזו, שיחסי רופא-מטופל הם בהכרח יחסים רוויים בכוח, משרתת אותנו? אז זה מחזיר אותי לנראטיב שאיתו פתחתי, ותחושת חוסר האונים שנתקפתי אל מול רופאיו של בני.
המשוואה היא פשוטה: ככל שכוחו של הרופא רב יותר, כוח זה, באופן בלתי נמנע, בא על חשבון תחושת האוטונומיה של המטופל. ואני לא בהכרח מדבר פה על תופעות החורגות ממגבלות האתיקה הרפואית ואפילו החוק. מקרים כאלו אכן מתרחשים והם כשלעצמם מתאפשרים על ידי פער זה בדיוק, אבל אלו הם מקרים חריגים בסופו של דבר והם מהווים בסיס לדיון נפרד. פה אני רוצה להתייחס לאירועים יומיומיים המובילים, פעמים רבות, לאותה תחושת אי נעימות שפתחתי איתה. תחושה שכבודה של המטופלת נרמס, שפרטיותה וסמכותה על גופה ניטלו ממנה, שנעשו בה פעולות שלא על דעתה, מזכירות את אלו שלאחר פעולה אלימה. כל אלו הן בעיות נפוצות ואינן מינוריות כלל וכלל. אך מעבר להיותן סוגיות לא קטנות כשלעצמן, הן תורמות לנקודת מחלוקת אדירה שאת השלכותיה כולנו חווים: משבר האמון ההולך וגובר בין הממסד הרפואי מחד לכלל הציבור מאידך.
היכן אנו נתקלים במשבר האמון הזה? לדוגמה, בביקוש ההולך וגובר לשירותי רפואה משלימה, על אף יעילותן המוטלת בספק של הרבה מהשיטות הללו. לדוגמה, בהימנעות של המטופלים מנטילת התרופה או קבלת הטיפול המומלץ על ידי הרופא. ותחת סעיף זה ניתן גם לרשום את הנטייה ההולכת וגוברת להימנע מהתחסנות ומחיסון הילדים. או במילים אחרות, חוסר אמון בין הצד המטפל לצד המטופל מוביל לתוצאות שליליות לכל הצדדים: המטופלים לא נוקטים בפעולות שעשויות לשפר את בריאותם, הרופאים חשים תסכול ואף עוינות על שעצותיהם המלומדות לא נלקחות ברצינות, והמערכת כולה מפסידה שעות התייעצות עקרות ותרופות שנזרקות ללא שימוש. חוסר האמון הזה הוא לא תוצר של פערי הכוח בלבד, אך לאלו יש חלק נכבד בהיווצרותו.
אז נכון, כפי שכבר ציינתי, כוח הוא תוצר לוואי בלתי נמנע של כל חברה אנושית, ופערי כוח בין רופאים למטופלים הם ככל הנראה מחויבי המציאות. אבל זה לא אומר שהפערים הללו לא צריכים להצטמצם, והאמת שבמובנים מסוימים אנחנו כבר בכיוון הנכון. שינוי חיובי שעוברת הרפואה בעשורים האחרונים היא המעבר ההדרגתי ממודל הרפואה הפטרנליסטית למודל ההשתתפות, או המודל האוטונומי, במסגרתו הטיפול הרפואי נתפס כמאמץ הדדי – ועל מנת שיצליח, על המטופלת להרגיש שדעותיה, תפיסותיה, ורצונותיה נלקחות בחשבון, גם אם הרופאה לאו דווקא חושבת כמוה. זו גם התפיסה העומדת בבסיס הרעיון של חובת מתן הסכמה מדעת, המחייב את הגורם המטפל לספק כמה שיותר מידע למטופל, ולבקש את אישורו בטרם הוא מבצע בו הליך כזה או אחר. לדעתי אנחנו עדיין רחוקים מהאידיאל הזה, אבל ודאי קרובים משהיינו בעבר.
אבל לפני הכל, עלינו המטופלים לזכור שתהליכים שכאלו לא קורים מעצמם. כוח, כאמור, הוא אינרציה, וכדור בירידה ימשיך להתגלגל עד שמשהו, או מישהו, יבלום אותו. מהו הנמשל? עלינו המטופלים והמטופלות להזכיר לרופאים את מה שהם כבר ודאי יודעים, אבל באוקיינוס של הביוכימיה, הפתו-פיזיולוגיה והנוירו-פרמקולוגיה שהם שוחים בו, הם עלולים לעתים לשכוח: שלפני שאנחנו גופים ביולוגיים, אנחנו בני אדם. עלינו לא להסס לשאול שאלות, לבקש הבהרות, להביע חששות. לזכור שההחלטה הסופית לגבי כל הליך שמבוצע בנו נמצאת בידינו, ולדרוש את המידע שאנו זכאים לו על פי החוק וכללי האתיקה. ובכך נפעל לצמצם, עד כמה שאפשר, את דיפרנציאל הכוח בסיטואציה.