מהלך בין הברי(א)ות

בן בלק על על המחקרים האנתרופולוגים סביב שינה של תינוקות, מתי ולמה התחלנו להפריד בין התינוק להוריו, ומה זה אומר על התרבות שלנו?

כבר עם הולדת תינוקם, ההורים התשושים והנרגשים נדרשים להתעמת עם אחת האפשרויות המבהילות ביותר שניתן להעלות על הדעת – התופעה המכונה מוות בעריסה. עוד בטרם ישברו את הראש איך חוגרים את בנם או בתם לכיסא הבטיחות ברכב, הם יופגזו, בע"פ או באמצעות עלונים מאיימים, בהנחיות חד-משמעיות לגבי התנוחה שבה עליהם להשכיב את ילדם הרך (על הגב), הטמפרטורות הנכונות לחדר הילדים, והחשיבות של עריסה ריקה מחפצים.

סבתא, מומחית מטעם עצמה, פחות תתרשם מההנחיות. בזמנה, היא תכריז, תינוקות נדרשו לישון על הבטן דווקא. עדות זו משמשת בעיניה מעין הוכחה ניצחת לכך ש"הכול שטויות". אני אמנם לא חושב שהכול שטויות, אבל אני מבין את סבתא. אכן קשה לפעמים שלא להרים גבה לנוכח הסתירות בין ההמלצות השונות. לדוגמה, ההמלצה של רשויות הבריאות באנגליה, שם נולד בני הבכור, היא להימנע ככל הניתן מחימום חדר הילדים במהלך הלילה, ולשאוף לטמפרטורה קרירה ומלטפת של בין 14 ל 18 מעלות. הורים ישראלים הגרים בממלכה מתחלחלים ממה שבעיניהם היא דה-פקטו הנחיה להקפיא את ילדם הרך – ואכן, בהתאם, משרד הבריאות הישראלי ממליץ על 21 עד 23 מעלות כאקלים הנוח ביותר לשנת תינוקות. יחי ההבדל הקטן.

אז האם הגנטיקה של תושבי אנגליה כה שונה מזו של תושבי ישראל, הבדל המצדיק פער כה גדול בטמפרטורה המוגדרת "נעימה"? ודאי שלא. האם מומחי בריאות הציבור באנגליה שואפים לחשל את הדור הצעיר בארצם לשרידות בתנאי קרח לקראת צאתם אל מצפון לחומה? או שאולי דווקא מומחי בריאות הציבור בישראל הם שזוממים להכשיר את ילדינו למסעות כומתה קיציים במדבר יהודה? כנראה שגם פה לא מונח הפתרון. התשובה הפשוטה היא שהנחיות בענייני בריאות לאו דווקא משקפות מדע טהור וידע ודאי (אם כי הן בהחלט מתעדכנות לאור התקדמויות מדעיות). תחת זאת, הן מושפעות באופן בלתי נמנע מהערכים, הציפיות, והנורמות התרבותיות שבתוכם הם פועלים. בישראל, קור נתפס כאלמנט מסוכן, ודאי שלילדים צעירים (כפי שתעיד עוברת האורח הנוהגת לנזוף בזרים גמורים על שילדתם לא חובשת כובע). ואילו באנגליה, דווקא חום הוא שנתפס כגורם שיש להישמר מפניו (כפי שתעיד הפאניקה התוקפת את יושבי האי כל אימת שהטמפרטורה בחוץ עולה על 27 מעלות).

ובכן, בתוך כל הבלבול, ובין קביעותיה של סבתא להמלצותיה של עוברת האורח, זה ודאי לא מפתיע שהורים רבים פונים לסמכות המקצועית כדי ללמוד על הדרך הבטוחה ביותר להלין את תינוקם. בין שאר ההמלצות שנידונו לעיל, אתר משרד הבריאות מספק להורים גם את ההנחיה הבאה: "השכיבו את התינוק לישון במיטת תינוק על יד מיטת ההורים, ולא באותה המיטה. שינה משותפת באותה מיטה מעלה את הסיכון לחנק משמיכות, כריות או מההורים עצמם המתהפכים תוך שינה. ניתן להניק, להאכיל ולהרגיע את התינוק במיטת ההורים, אך יש להעבירו למיטתו לצורך שינה". זו ההנחיה המקובלת אף במדינות נוספות, לרבות ארה"ב.

מאה אחוז. הבעיה? זו גזירה, אם נשתמש בעגה המשפטית, שלציבור קשה לעמוד בה. תקום האם שלא התעוררה מבוהלת ואכולת אשמה למראה תינוקה ישן עימה באותה מיטה, לאחר שפשוט לא עמד לה כוחה להישאר ערה במהלך ההאכלה העשירית באותו בלילה. כך קרה ל 65% מההורים לפי המחקר הזה שנערך בצפון אנגליה.

אך ההנחיה, כמובן, שרירה וקיימת, וודאי שהקושי לעמוד בה לא מבטל את תוקפה כשלעצמו. ובכל זאת, לאור התחושה הרווחת כי התרחיש שההנחיה באה למנוע הוא בלתי סביר בעליל – האמנם ייתכן שהורים ירמסו את תינוקם מבלי משים? – מעניין להבין מה עומד מאחורי ההנחיה הזו, ומהם מקורותיה.

מאמר אשר יצא לאור לאחרונה (2019) ב-American Anthropologist, אחד מכתבי העת המובילים לאנתרופולוגיה, מספק סקירה מקיפה מאוד של מחקרים העוסקים בשינה אצל תינוקות. טענתם העיקרית של מחברי המאמר היא ששינה משותפת של אם ותינוק היא למעשה, ובניגוד לתפיסה הרווחת, הנורמה האבולוציונית. כלומר, הן גופה של האם והן גופו של התינוק מותאמים בצורה אופטימלית דווקא לשינה משותפת, ועל כן נמצאים בתפקוד מיטבי – בדגש על יעילות ההנקה – כאשר תנאי זה מתקיים. לטענת מחברי המאמר, דווקא השיח הדומיננטי במערב המעודד שינה נפרדת, וזוכה להדהוד על ידי נציגי הממסד הרפואי, הוא יוצא הדופן. 

המאמר סוקר מחקרים משלושים השנים האחרונות, המתמקדים כולם בשאלה הטעונה: האם נכון עבור הורים לישון עם תינוקם באותה מיטה, או שמא עדיף להלין את התינוק במיטה נפרדת, ואפילו בחדר נפרד? יש להדגיש שאף מחקר לא יכול לענות על השאלה הזו בצורה חד-משמעית, שכן מדובר בסופו של דבר בהעדפה ערכית, ולא רק בסוגיה רפואית. ניתן, לעומת זאת, לאמוד את היתרונות של שינה משותפת ולהעמידם מול הסיכונים הטמונים בה. את זאת המחקר עושה באמצעות סקירת המחקרים מאנתרופולוגיה ביולוגית. הראיות המשמשות מחקרים אלו הן מדדים אובייקטיבים המעידים על פעילות פיזיולוגית, וממצאיו ברורים: שינה משותפת החל מגיל ינקות מיתרגמת להנקה תכופה יותר, אשר תורמת (ככל הנראה באמצעות המערכת האנדוקרינית, כלומר על ידי הפרשת הורמונים) לתפוקת חלב גבוהה יותר אצל האם לאורך זמן רב יותר. בנוסף, שינה משותפת מובילה לשינה קלה יותר הן אצל התינוק והן אצל האם, ובכך למעשה מפחיתה את הסיכון למוות בעריסה. 

לצד סקירה זו, המאמר סוקר אף מחקרים באנתרופולוגיה תרבותית, שיותר רלוונטיים לבלוג הזה, ומספקים אולי את הסיבה שבגינה גוף האדם מותאם לשינה משותפת: זו פשוט הפרקטיקה הנפוצה יותר. אמנם לא ניתן לדעת זאת בשום מידה של וודאות, אבל מחקרים אתנוגרפיים שנערכו בנושא מדגימים שמחוץ לקונטקסט האירו-אמריקאי (מה שנקרא לפעמים חברותWEIRD  – לבנות, משכילות, מתועשות, עשירות ודמוקרטיות), קשה מאוד למצוא דוגמאות לשינה נפרדת. זה לא במקרה. מחברי המאמר מדגימים כי הפרדת התינוק מהאם היא התפתחות חדשה יחסית, מסוף המאה ה-19, הקשורה קשר הדוק למדיקליזציה של לידה והורות. כלומר, לתהליך שבמסגרתו הממסד הרפואי, בתמיכת המדינה, נטל לעצמו את הסמכות לקבוע מהן פרקטיקות ההורות הטובות והנכונות ביותר.

שומעים הרבה ביקורת על מדיקליזציה. לא לכולנו תמיד נוח עם הכוח הרב שהממסד הרפואי מפעיל עלינו. אבל היא איננה בהכרח תהליך פסול. לממסד הרפואי אכן יש גישה למאגרי ידע עצומים, ואת המשאבים לייצר ידע שעד כה היה חסר, ובכך לנהל סיכונים באופן מושכל. הבעיה מתחילה כאשר הביסוס לתהליכי מדיקלזיציה איננו (רק) עובדתי – אלא ערכי. התפיסה הרשמית של ההומוסקסואליות כמחלת נפש במהלך המאה ה-20 היא דוגמה אחת לתהליך מדיקליזציה שלא היה מבוסס על ראיות, אלא על ערכים. דוגמאות נוספות, גם אם יותר שנויות במחלוקת, הן הפרעת קשב וריכוז, השמנת יתר, וכן היריון ולידה. ואכן, מומחים חלוקים באשר לקביעה כי ביה"ח הוא בהכרח המקום הבטוח ביותר ללדת בו, שכן מחקרים רבים מצביעים על כך שאחוזי ההצלחה של לידות בית במדינות מתועשות אינם נמוכים מאלו של לידות בי"ח. האם רופא מוכרח להיות נוכח בלידה? האם לידה היא אקט המצריך תשומת לב רפואית? במהלך המחצית השנייה של המאה העשרים בעולם המתועש, התשובה הייתה במקרים רבים כן מהדהד. ואילו עכשיו, כלל לא בטוח.

כך או כך, אותם עשורים שאופיינו במדיקליזציה של הלידה הובילו גם למדיקליזציה של אחרי-הלידה. כלומר, נציגי הממסד הרפואי החלו לספק המלצות חד-משמעיות באשר לפרקטיקות הנכונות ביותר לטיפול בתינוקות: מצורת ההאכלה העדיפה (במשך הרבה מאוד זמן האכלת בקבוק מוצבה כ"מודרנית", "מדעית", ו"נכונה" יותר מהנקה, טענה שכבר לא זוכה לתמיכה רבה), דרך התכיפות שבה יש לקלח את התינוק, וכלה בפרקי השינה ומקום השינה העדיפים. כלומר, התפיסה שהשתרשה אצל רבים מאיתנו לפיה על התינוק לישון בנפרד מהאם התעצבה על ידי מנגנונים פוליטיים מסוימים מאוד. שוב, לאו דווקא חיוביים או שליליים, ובוודאי לא מרושעים. אבל לא ניתן להתעלם מכך שרבות מההנחיות הללו לא התבססו על עובדות, כי אם על ערכים – כגון הרצון לפתח "עצמאות" אצל התינוק, יציאתן של יותר ויותר אימהות לשוק העבודה וההכרח הכלכלי/תרבותי לעוזבו אצל מטפלים חיצוניים בתום חופשת הלידה, וכן, גם הציפייה שמשימת האכלת התינוק תתחלק באופן שווה בין שני ההורים (כמובן, תהליכים מבורכים בפני עצמם). אלו, ולאו דווקא סטטיסטיקות הנוגעות לבטיחות גרידא, מהווים לפחות חלק מהביסוסים להנחיה להלין את התינוק בנפרד.

לאור זאת, מועיל להתבונן על נוהגי ההלנה הרווחים בחברות שחוו את המאה העשרים בדרך אחרת, על מנת להיחשף לאלטרנטיבות שעבורן – ואם לקבל את טענת מחברי המאמר, עבור רוב האנושות במהלך רוב ההיסטוריה האנושית – מהוות למעשה את ברירת המחדל. דוגמה אחת למחקר שבחן נושא זה הוא האתנוגרפיה של אלמה גוטליב בקרב אנשי הבנג (Beng) בחוף השנהב. גוטליב מצאה שאימהות הבנג, באופן כללי, אינן מוטרדות במיוחד משנתם של תינוקיהן. הן נושאות אותם על גבן במהלך היום, ושוכבות איתם לישון בלילה. ההנקה מתבצעת לפי דרישת התינוק, והאם לא נמנעת מלגשת לתינוקה בשום שלב. הן לא ניהלו מעקב אחר השינה של הילד, ואף לא ידעו לספר כמה פעמים הניקו במהלך הלילה, וזאת מפני שהן לא היו ממש ערות עבור ההנקה. בוודאי שהתינוקות התעוררו במהלך הלילה, חלקם יותר מאחרים. אך האימהות לא ראו בכך דבר-מה יוצא דופן, אלא פשוט חלק טבעי ונורמלי מחובת ההורות (לתשומת לב יועצות שינה למיניהן).

תהליכים נוספים המתוארים במאמר הם אלו שבמסגרתם תפיסות מערביות לגבי טיפול בתינוקות נכפו על אוכלוסיות ילידיות כאמצעי של משטור ובאמתלה של הכנסה לחיק הציוויליזציה. כך למשל מובא תיאור של הרגלי ההורות של ילידי איי קוק אשר היגרו לניו זילנד. בארצם החדשה, ביקשו אלה לשמור על מנהגיהם מהעבר, כגון שינה משותפת של כל המשפחה יחד, לרבות תינוקות יונקים. לכן הם התנגדו להנחיות המדינה לעצב לו"ז שינה עקבי לילדיהם, ורעיונות כ"מרחב שינה פרטי" ושינה בלתי מופרעת היו זרים להם. כאשר נציגי הרשויות התעמתו איתם לגבי נוהגיהם (לאור הסיכון המוגבר למוות בעריסה שהפרקטיקות שלהם כביכול טומנות בחובן), הם הגיבו בביטול, וטענו ששינה משותפת דווקא מאפשרת להגן על התינוק. תחושות דומות לפיהן שינה משותפת מאפשרת הגנה על הפעוטות עולות גם ממחקר אתנוגרפי שנערך בטוקיו, שם הורים מתארים את תחושת ההגנה והבטחון שמעניקה להם ולילדיהם ה-kawa no ji, בתרגום חופשי, "שינה כמו הסימן הסיני לנהר" (ראו תמונה).

בסופו של דבר, מחקרים מצאו כי גם אימהות אמריקאיות מהמעמד הבינוני, אשר הפנימו את ההנחיה להלין את תינוקן במיטה נפרדת, לא תמיד עמדו בגזירה זו לאור הקושי שהיא מציבה על ההנקה – שלאחרונה הפכה אף היא, בניגוד לעשורים קודמים בארה"ב, לסטנדרט רצוי. על כן הן נרדמו עם תינוקן במיטה, או בכוונה הביאו את תינוקן לישון איתן. עם זאת, הן נטו שלא לספר על כך כשנשאלו על ידי רופאים או אחיות בכדי להימנע מהסטיגמה שהתנהלות זו גוררת עימה. אחת ממסקנות המאמר, אם כן, היא שראשית ישנו צורך לעודד שיח פתוח ומאפשר לגבי העדפות שינה מסוג אלו.

ובאשר לטענה כי שינה משותפת מעלה את הסיכון למוות בעריסה – מחברי המאמר מטילים ספק זהיר בטענה זו, ומזכירים שבבריטניה, למשל, מסמכי המדיניות עודכנו לאחרונה, וקובעים כעת כי ההקשר שבו השינה המשותפת מתבצע הוא אשר מגביר או מנמיך את הסיכון לתינוק, ולא עובדת השינה המשותפת כשלעצמה. במילים אחרות, יש להימנע מלישון עם הפעוט כאשר אחד ההורים שתה אלכוהול או צרך סמים, נטל תרופות מרדימות, סובל מהשמנת יתר או שהינו מעשן כבד. גורמי סיכון חיצוניים נוספים הם מזרון רך מדי, שמיכות וכריות רכות, חימום יתר והלבשת יתר. גורמי סיכון פנימיים, אגב, הם לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך, ועישון במהלך ההיריון. מסיבה לא מובנת דיה, מוות בעריסה אף נפוץ יותר בקרב תינוקות זכרים.

ודאי שאין להקל ראש בטענה כי לינה משותפת מהווה גורם סיכון, ואין בדברים לעיל משום זלזול שכזה. אבל חשוב לזכור כי הנורמה לפיה שינה מופרדת היא ברירת המחדל הבטוחה יותר איננה בהכרח מייצגת אמת אובייקטיבית או בלתי נמנעת. תחת זאת, ייתכן כי היא פשוט משקפת (ומנציחה) את סולם הערכים המקובל ואת יחסי הכוח המתקיימים בכמאה השנים האחרונות בארה"ב ובאירופה.

נ.ב. ההעדפה ללינה משותפת מכונה לפעמים בישראל "עיקרון הרצף". מונח זה שאול מכותרת ספרה של מחברת בשם ג'ין לידלוף, שאותו כתבה בעקבות מפגשיה עם ילידים מקומיים בוונצואלה. אף נתקלתי במקומות שונים בטענה כי לידלוף הייתה אנתרופולוגית. ללידלוף יש זכויות רבות, אולי, אבל היא בהחלט לא הייתה אנתרופולוגית. ואף שייתכן כי יש לספרה ערך רב (טרם קראתיו), הוא בוודאי איננו מהווה ספרות מחקרית. כך או כך, הנה קריאה צנועה לכל הצדדים בדיון: לינה משותפת לא התחילה או נגמרה בוונצואלה, בספרה של לידלוף, או בעלונים המחולקים בסדנאות הורות. זו למעשה ההעדפה הנפוצה יותר ברוב חברות העולם, במשך רוב ההיסטוריה האנושית. ייתכן שהיא טומנת בחובה סיכונים שאנחנו לא מוכנים לקחת, כך שהדיון לגבי התועלת מול הסיכונים הוא בהחלט במקום. אבל בין אם אנו תומכים בפרקטיקה או חוששים ממנה, מוטב לנו לא לצמצם את הדיון כאילו שמדובר בתת-ז'אנר מתחום הניו-אייג', או באיזושהי חזרה מדומיינת לטבע. 

בן בלק

belek.ben@mail.huji.ac.il

Image by Tawny van Breda from Pixabay