השמנת יתר והאנתרופולוגיה
בן בלק בוחן את המשמעות של "השמנת יתר חולנית״ (obesity) בראי הספרות האנתרופולוגית ומשרטט את הגבולות והחיבורים בין הביולוגיה לחברה: איך נוצרת הגדרה של מחלה, מה הבעיות החברתיות ופוליטיות של הגדרה כזו, מהם השיחים סביב קיצורי קיבה ולמה צריך להסתכל על הסוגיה הזו במבט מערכתי כולל.
מהי בעצם "השמנת יתר חולנית", או obesity בלעז? האם זו מחלה בפני עצמה, או שמא מדובר בגורם סיכון העשוי להוביל למחלות אחרות, כגון סוכרת סוג 2? התשובה מתחילה כמובן מעצם ההגדרה של "מחלה", אך גם בהנחה שאכן מדובר במחלה, איזה סוג של מחלה זו? האם היא נובעת מנטייה גופנית לאכילת יתר, שמקורה לדוגמה במערכת האנדוקרינית או באוכלוסיית חיידקי המעי? או לחלופין, האם מקורה במבנה אישיות מסוים או בתגובה לחסך נפשי? או שמא מדובר בסימפטום של בעיה חברתית, הטמונה אולי במפגש שבין מדדי אי-שוויון נרחבים לצד שפע של אוכל זול ובלתי מזין? מן הסתם מדובר בשילוב של כל אלו, גם אם כידוע מדע הרפואה איננו חזק במיוחד בהמשגת תופעות שהסיבות להן חורגות ממודל הסברתי יחיד.
ובכלל, מה ניתן לומר על מחלה שעל פניה ניתן להימנע ממנה באמצעות שינוי התנהגותי פשוט המבוסס על מודל מתמטי של איזון בין צריכת קלוריות לשריפתן? האם השמנת יתר נגרמת מהתמכרות לגלוטן, אוכל מעובד או סוכר לבן, והאם היא שונה מבחינה זו מעישון או שתיה מופרזת? זאת ועוד – מתי גוף מסומן כ"שמן", ומתי גוף שמן מתויג כשמן "מדי"? מי רשאי לעשות את ההבחנה הזו, ובהסתמך על מה? ואילו מרכיבים חברתיים, תרבותיים ופוליטיים לוקחים חלק בכינונו של הגוף השמן – הן של הגוף עצמו, על רקמותיו ופעולותיו הפיזיולוגיות, והן של רעיון ה"גוף השמן" כקטגוריה חברתית ורפואית נבדלת?
אלו כמה מן השאלות שנשאלות על ידי אנתרופולוגים ואנתרופולוגיות על מנת לנתח ולהבין את התופעה המכונה השמנת יתר. ובאופן כללי יותר, שאלות כאלה מסייעות לחשוב על מגוון רחב של תופעות אשר עצם תיוגן כ"מחלה" שנוי במחלוקת, החל בהפרעת קשב וריכוז וכלה בהתמכרות לסמים.
האנתרופולוגית מייגן ווארין (Megan Warin) מאוניברסיטת אדלייד שבאוסטרליה, שהיא גם חוקרת אנורקסיה מוכשרת, פרסמה לאחרונה מאמר קצר ב-Australian Journal of General Practice שכותרתו "הפוליטיקה של המחלה", ובו היא מסכמת עבור קהילת רופאי המשפחה במדינתה את עיקרי הממצאים האנתרופולוגיים בנוגע להשמנת יתר.
בעולם הרפואה, השמנת יתר מקוטלגת לעתים קרובות כמחלה כרונית. המונח "כרוני" בהקשר זה משקף את המציאות לפיה לא מדובר במחלה אקוטית התוקפת את הגוף מבחוץ, למשל עקב זיהום חיידקי או ויראלי, אלא כזו שמקורה הוא – לפחות באופן חלקי – בגוף עצמו. כמו כן, בניגוד למחלה אקוטית, מחלה כרונית לא בהכרח ניתן לרפא, והשאיפה הרפואית היא לרוב לנהל את המחלה בצורה שתקל את התסמינים ותאפשר למטופל חיים נוחים ככל האפשר.
חברות שונות לאורך ההיסטוריה האנושית ייחסו ערכים שונים ונבדלים לגוף השמן, כך שבעוד שהשמנה הייתה תופעה ידועה מאז ומעולם, לא ניתן באמת לדבר על שמנוּת כתופעה אוניברסלית. בהקשרים תרבותיים שונים, הגוף השמן מזוהה עם בריאות ופריון, עם עושר ונהנתנות, עם כוח ומעמד – אך לצד אלו גם עם אופי חלש ובריאות לקויה. לאופנים השונים שבהם שמנוּת נתפסה היה קשר ישיר למנגנונים שונים של ריבוד חברתי: כך, אצילים אירופאים בימי הביניים אירחו לעתים קרובות סעודות בלתי פוסקות, ועל כן גודל גופם היווה אינדיקציה למידת העושר והכוח שלהם. במאה ה-17, עם היווצרותו של מעמד הביניים באירופה, הושם עדיין דגש על גוף רחב כסמל לסטטוס, אך גוף רחב מדי נתפס כמייצג את הדגנרציה של האצולה וסותר את האתוס היצרני של הבורגנות החדשה. זו גם התקופה שבה החל לראשונה השימוש במונח obesity במשמעותו השלילית כהשמנת יתר.
בחצי השני של המאה ה-19, תקופה שבה תרבות הצריכה החלה להיות מרכיב מרכזי בקרב הבורגנות של אירופה וצפון אמריקה, החלה להתפתח מודעות – שוב, בקרב מעמד הביניים – להשפעה של הרגלי התזונה על ה"בשריות" (corpulence) של הגוף, מונח אשר טמן בחובו אות קין מוסרי. שמנים החלו להיתפס כראויים ללעג, וגופם הפך למטאפורה לחמדנות, עצלות ושחיתות. בהתאם, שינוי התזונה כדי לעצב גוף צר יותר (דה-פקטו: דיאטה) החל להיות פרקטיקה נפוצה ומומלצת.
בשנות ה-40 של המאה ה-20 חל אירוע משמעותי בהכשרת הקרקע לנטילת הסמכות על ההשמנה מצד הממסד הרפואי: חברות הביטוח החלו לגבות פרמיות גדולות יותר מאנשים בעלי גוף גדול. זו לא הייתה הפעם הראשונה ולא האחרונה שגופים פיננסיים משפיעים על המפה הרפואית באופן דרמטי. שלושה עשורים מאוחר יותר פותח מדד ה-BMI (body-mass index), והוא אפשר למעשה לנציגי הממסד הרפואי לנתק סופית את תופעת ההשמנה מההקשר החברתי-תרבותי שבתוכו היא התקיימה תמיד. כעת, שמנוּת כבר לא הייתה שיפוט ערכי-אסתטי, אלא קביעה רפואית אובייקטיבית.
יש לציין במאמר מוסגר כי חוקרות ביקורתיות של תחום הבריאות מעלות שאלות קשות לגבי מדדי ה-BMI, בין היתר בנושא מדידתם בקרב ילדים בבית הספר, המשמשת לשיטתן פרקטיקה לפיקוח, מעקב וניהול של פרטים מילדותם. כמו כן, מחקר ביקורתי רב מטיל ספק ביכולתו של ה-BMI למדוד את מה שבכוונתו למדוד, שהרי למעשה הוא מודד מסת גוף ולא "שומן". עוד הן מצביעות על הממד השרירותי לכאורה במדדי ה-BMI: כך למשל, בשנת 1998 הנהיגו המכונים הלאומיים לבריאות – הסוכנות הממשלתית העיקרית האחראית למחקר ביו-רפואי בארה"ב – הנמכה משמעותית של הרף העליון של BMI שהוגדר כנורמלי, מכ-28 ל-25, מה שהפך מיליוני אנשים בן לילה מבעלי משקל "נורמלי" לבעלי משקל יתר.
ועם כל זאת, הרעיון שלפיו השמנת יתר היא מחלה של ממש התבסס באופן רשמי רק בסוף שנות ה-90 של המאה הקודמת. ווארין מספרת שלמרות מחלוקות רבות בנושא, ב-1997 ארגון הבריאות העולמי תייג את השמנת היתר כמחלה באופן רשמי, וארגוני בריאות נוספים הלכו בעקבותיו. להחלטה זו, שכאמור אינה מובנת מאליה, יש משמעות החורגת מהתחום הרפואי גרידא. ראשית, תיוגה של תופעה מסוימת כמחלה משפיע על זכויותיהם של הלוקים בה, כגון על זכות הגישה שלהם לטיפולים, לגמלאות, לפיצויים ועוד. בנוסף, כבר הודגם פעמים רבות שהלגיטימציה שמעניק הממסד הרפואי לאדם שמוגדר כחולה (ולא גרגרן, חמדן, עצל, או בור, כפי שאנשים כבדי גוף תויגו בעבר) משפיעה באופן חיובי על תפיסת העצמי, ומקלה על תחושת האשמה שפעמים רבות מלווה את אותן "מחלות אורח חיים".
עם זאת, לצד היתרונות של תיוג השמנת היתר כמחלה, יש לכך גם השלכות חברתיות ותרבותיות שאינן בהכרח חיוביות. לדוגמה, תיוג רפואי זה מנציח את הסטיגמות המייחסות לאנשים שמנים יכולות פחותות, ומעורר דעות קדומות ומנגנונים שונים של אפליה והדרה כלפי אנשים אלה. חסרון בולט נוסף של תיוג ההשמנה כמחלה הוא ההתעלמות מההקשר החברתי המהווה חלק בלתי נפרד מהתופעה, משום שהרעיון של מחלה מפנה בבסיסו את תשומת הלב לאינדיבידואל, על צרכיו, רגישויותיו והסיכונים העומדים בפניו.
הבעיה? שיח שכזה נוטה להסיט את תשומת הלב הציבורית מהדינמיקות החברתיות אשר פעמים רבות יצרו אותה מלכתחילה – עוני, אבטלה, הגירה, קורבנות של אלימות, דחיקה לשוליים או שינויים כפויים ורדיקליים באורח החיים, למשל בעקבות הימלטות מרדיפה פוליטית, ממלחמה או מחרפת רעב. אם אכן השמנה היא בעיה, הטיפול הרפואי בה מתמקד ברמת הפרט – דרישה להקפדה על תזונה נכונה, התעמלות, או במקרים מסוימים טיפול תרופתי ואף כירורגי.
אלא שממצאיה של ווארין ממחקרה באוסטרליה מעלים כי פתרונות אינדיבידואלים שכאלה פשוט אינם מובילים לאפקט הרצוי. במילים אחרות, הטלת אחריות על האדם השמן משום עצם היותו שמן – באמצעות שימוש ברעיונות אינדיבידואליסטיים במהותם כגון כוח רצון, התמדה, נטילת אחריות אישית וכו' – איננה אסטרטגיה יעילה.
מחקר הדוקטורט של הילה נחושתן על ניתוחי קיצור קיבה, שנערך באוניברסיטה העברית, נוקט בגישה שונה מזו הרפואית ומדגיש מבט מורכב ורב-ממדי על משקל יתר. במאמר שכתבה נחושתן יחד עם יהודה גודמן ושנמצא בימים אלה בשיפוט, הם טוענים כי מושג משקל היתר מעובד מתוך ריבוי של שיחים סותרים. השיח הרפואי הדומיננטי רואה כאמור במשקל היתר מחלה הניתנת לטיפול בעזרת שינוי רדיקלי של הגוף. אלא שבמרפאה שבה ערכה נחושתן את עבודת השדה שלה ניכר כי הרופאים עצמם מבטאים אמביוולנטיות מסוימת לגבי השיח הרפואי, ומשקפים דווקא שיח ניאו-ליברלי המדגיש אחריות אישית. לצד זאת מודגשים במרפאה האופנים השונים שבהם גופם של המטופלות והמטופלים מושפע ממעגליהם הסביבתיים, ואף מתנהל שם משא ומתן מורכב בין הקול הביו-רפואי מחד גיסא, לאנשי מקצוע פרא-רפואיים מאידך גיסא – בייחוד דיאטניות ופסיכותרפיסטים. לאור כל הקולות השונים הללו, נחושתן וגודמן מסכמים כי לא נכון לבאר את המתחים סביב השמנת יתר רק על פי הניגודים שבין השיח הביו-רפואי לבין האינדיבידואל, אלא שיש להבין את הגוף כנתון במערבולת של שיחים שונים בשדה ואל מול שחקנים רבים הפועלים בו. במילים אחרות, הגוף "הנחשב", "הראוי" ו"הנורמלי" נתון בתוך משחק ותנועה של סתירות, עולמות שיח ושחקנים רבים.
בהקשר זה של ריבוי קולות, מענין לשים לב שגם ווארין עצמה מציעה שעל מנת להקל על בעיית השמנת היתר, על מוסדות המדינה להקל על הבעיות המערכתיות שתורמות לה מלכתחילה באמצעות הפניית תשומת הלב לסוגיות כמו רווחה, תעסוקה, חינוך ודיור. אם אנשים יחיו ברווחה יחסית, הדבר ישפיע לטובה על יכולתם ורצונם לאכול בצורה בריאה יותר.
המשמעויות של השמנה ושמנות, טוענת ווארין, הן מרובות ומשתנות. לדבריה, לא נכון להתייחס להשמנה כאל "בעיה רפואית" כמו-אוניברסלית, אלא מדובר במערך מורכב של רעיונות היסטוריים ותרבותיים באשר לפוליטיקה של מזון, מגדר, מיניות, גזע ומעמד. על נכן, ווארין מציעה כי השאלה החשובה איננה אם השמנה היא מחלה, אלא שעלינו לשאול מהם התהליכים המוסריים, החברתיים והפוליטיים אשר הביאו אותנו לשאול את השאלה הזו מלכתחילה.
בן בלק
נכתב בסיוע הילה נחושתן
צילום ראשי – הפסל יולנדה של Miriam Lenk על שפת אגם קונסטנץ בגרמניה