מהלך בין הברי(א)ות

אחרי שבחלק א' הניח בן בלק את היסודות לדיון סביב הבניות חברתיות, בחלק ב' הוא מציג את המבט האנתרופולוגי על הפרעת קשב וריכוז ויוצא למסע בין הגדרות, אינטרסים וכימיקלים, שבסופו הוא מציע מבט זהיר וביקורתי אך לא קונספירטיבי על התופעה

לקריאת חלק א': על קטגוריות פסיכיאטריות כהבניה חברתית

אז מה יש לאנתרופולוגיה לומר על הפרעת קשב וריכוז? בסקירה זו אסתמך בעיקר על מאמרה  של האנתרופולוגית הבריטית צ'יינה מילס שהתפרסם בכתב העת Children & Society בשנת 2014. במאמר האמור, מילס מנגישה את הממצאים האנתרופולוגיים העוסקים בפסיכיאטריית ילדים עבור קוראים המתעניינים לא באנתרופולוגיה ולאו דווקא בפסיכיאטריה, אלא בעיצוב מדיניות הנוגעת לרווחתם ושלומם של ילדים.

מילס פותחת את הסקירה בהצגת עמדתו של ארגון הבריאות העולמי (WHO) לגבי התמודדויות נפשיות. לפי WHO, התמודדויות נפשיות הן מחלות לכל דבר ועניין, שכן מקורן בתפקוד לקוי של המוח, כלומר בגוף. באנגלית, אגב, המונח המקובל הוא mental illness, כך שהאנלוגיה למחלה שרירה וקיימת, ואילו המונח המקביל בעברית "מחלת נפש" שנוי במחלוקת לאור הקונוטציות השליליות שהוא מעורר והסטיגמה שהוא נושא (המונחים המועדפים הם התמודדות או הפרעה נפשית). אבל האם לא מדויק לטעון שהפרעות נפשיות הן אכן מחלות לכל דבר ועניין, או לפחות לקויות? הרי מדובר בהפרעה כלשהי בתפקודו של המוח, שהוא איבר בגוף. במה זה שונה ממחלת לב, או ריאות, או עצבים?

ראשית, ראוי לציין שלטענה שמקורן של מצוקות נפשיות הוא במוח הייתה בעבר השפעה חיובית מאוד ואף חיונית על שיפור היחס של החברה למתמודדי נפש. לפני כן, כלומר עד למאה העשרים, אנשים שהציגו התנהגויות חריגות נתפסו בדר"כ כלקויים מוסרית – אחוזי דיבוק, מוכי שטן, רדופים, שוטים, או סתם לא מחונכים. למדיקליזציה של השיגעון, כלומר הפיכת הזרות הזו מלקות מוסרית לתופעה רפואית, היה חלק חשוב בהסרת אות הקלון מאלו שכונו משוגעים, שכן הגוף – שלא כמו הדעת – הוא ניטרלי מבחינה מוסרית.

או במילים אחרות, אם אנו מקבלים שמחלת נפש היא מחלה באותו מובן שבו דלקת גרון היא מחלה, אז איננו יכולים להאשים בכך את האדם הסובל ממנה (כך בתאוריה, בכל אופן). ועל כן זו הייתה בסך הכול התפתחות חיובית.

אך הקושי בטענה זו טמון בעובדה שעל אף שהחל משנות השמונים מדע הפסיכיאטריה שם לעצמו מטרה מוצהרת למצוא סממנים ביולוגיים לשורה של התמודדויות נפשיות – סכיזופרניה, תסמונת דו-קוטבית, דיכאון וכיוצא בזה – סממנים כאלו טרם נמצאו עד היום. לכל היותר נמצא מידע סטטיסטי עקיף, שהם התרשימים ודימויי המוח שמוצגים לעיתים קרובות בפרסומים מדעיים ופופולריים, אבל ודאי לא מידע ביוכימי, אופטי או אחר שיכול להעיד ברמת ודאות כלשהי שהאדם הנבדק אכן סובל מאחת מה"מחלות" שלהלן.

אז עברו עשר, עשרים, שלושים וארבעים שנה, והמדע טרם סיפק הוכחות מספקות להיותן של הפרעות נפשיות מחלות הנגרמות בשל תפקוד לקוי של המוח. במצב זה מתחילה החברה, באופן טבעי, להרים גבה. הייתכן שהשימוש במונח "מחלה" הוא בכל זאת לא יותר מאנלוגיה שימושית? האם טעינו, ואולי לא מדובר במחלות ככלות הכול? ובמציאות זו מרימה שוב את ראשה תורת ההבניה החברתית של המציאות בגרסתה המכונה "ביקורת הפסיכיאטריה".

זהו הביסוס הרעיוני לפקפוק ההולך ורווח בטענה שהפרעת קשב וריכוז, יותר מכל קטגוריה פסיכיאטרית או התפתחותית אחרת, היא אכן מחלה (או לקות, או הפרעה). שכן על מה בסך הכול אנחנו מדברים כאן, שואלים חלק מהספקנים: שובבות, מרץ, סקרנות אין קץ, מרידה בסמכות – האין אלו בדיוק התכונות שבפניהן אנו ספק-מתמוגגים ספק-מצקצקים בלשון כאשר ילדינו מציגים אותן כבר אלפי שנים?

נקודת המוצא של מילס היא שלמרות ראיות סותרות באשר ליעילות של תרופות פסיכוטרופיות (בין היתר המחקר הזה), מנגנונים שונים של בריאות הציבור פועלים דווקא להרחבת השימוש בהן בקרב ילדים הסובלים ממצוקות נפשיות (נכון לשנת 2009, כ-8 מיליון ילדים בארה"ב לבדה נטלו תרופה פסיכוטרופית אחת או יותר). הרחבה זו, היא טוענת, גוררת עימה מערכת חדשה של עמדות לגבי מהותם וטבעם של ילדים, ומצמצמת את הבנתנו לגבי מהי ילדות וכיצד היא צריכה להיראות. וכפועל יוצא מכך היא יוצרת ציפיות חדשות שלא ניתן לעמוד בהן במקרים מסוימים אלא באמצעות נטילת תרופות פסיכוטרופיות, במעין מעגל פרמקולוגי שהולך ומתרחב.

יתר על כן, גם הילדים עצמם מתחילים להבין את עצמם לאור השיח הפסיכיאטרי הסובב אותם, ומאמצים מסגרות הסברתיות הלקוחות ממדעי המוח כדי להסביר לעצמם את התנהגותם, להצדיק אי-הצלחות ולהציב לעצמם מטרות לעתיד, כל זאת בעת שמגוון מסגרות הסברתיות אחרות – הקשורות למצב חברתי, מצב משפחתי, מאפייני אישיות, מבנים חברתיים ואף פוליטיים – עשויים לספק הסבר מועיל לא פחות לקשיים שהם חווים.

משמעותית אף יותר היא העובדה שבעוד שהשיח הפסיכיאטרי מציע בעיקר פתרון מסוג אחד – התערבות תרופתית – אימוץ כל אחת מהמסגרות האפשריות האחרות יוביל לפתרונות מסוג אחר, לרבות פוליטיזציה (מוצדקת, לעיתים) של הקשיים שהם חווים. בצורה זו, הסתמכות היתר שלנו כחברה על תרופות פסיכוטרופיות מסמנת מבנים נוירולוגיים כ"בעיה", ולא את החברה. ובכך היא למעשה מונעת מראש כל מאבק פוליטי שעשוי להוביל לשינוי מערכתי חיובי.

בהמשך לכך עולה שאלה נוספת: בהינתן ששימוש בחומרים משפרי ריכוז עשוי לתרום לא רק לילדים שאובחנו כלוקים בהפרעת קשב וריכוז, אלא גם לאלו שלא אובחנו כך (לראיה, מחקר זה מצא כי אחד מכל שישה סטודנטים בארה"ב נטל ריטלין ודומיו ללא מרשם) – האם לא נכון לטעון שלא מדובר למעשה בתרופה, אלא באמצעי כימי להשבחת הפעילות הקוגניטיבית? אם כך הדבר, האם אנו מוכנים לתת לכך יד? וכיצד עובדה זו משנה את ציפיותינו באופן כללי בכל הנוגע להישגיהם של ילדים בפעילויות המצריכות ריכוז?

מילס מציינת, וזו נקודה שחשוב לזכור, כי אין כיום הגדרה אוניברסלית מקובלת להפרעת קשב וריכוז, כיוון שאין ברשותנו הבנה ברורה של המנגנון הנוירו-כימי המוביל להתנהגויות הנכללות בקטגוריה זו. אבחון של הפרעת קשב וריכוז, כידוע, הוא קליני – כלומר מבוסס על התנהגות ולא על מדדים פיזיולוגיים – ובמידת-מה סובייקטיבי (למרות מאמצים ליצור סטנדרטיזציה של תהליך האבחון). תובנה אחת שעולה מעובדה זו היא שהשימוש בסטימולנטים, כגון ריטלין ודומיו, אכן עובד, אבל הוא עובד כחומר ממריץ כללי, לא כתרופה ספציפית הנותנת מענה לבעיה ספציפית.

מילס מסבירה כי ההשפעה של הסטימולנטים על המוח מובילה את הילד להתמקד בצורה חריגה במשימה אחת, תוך שהיא מדכאת התנהגות ספונטנית. השאלה אם השפעה כזו נחשבת לרצויה או פסולה תלויה בסופו של דבר בהקשר שבו התרופה נלקחת. בבית הספר, לדוגמה, שינוי שכזה אכן מן הסתם ייתפס כשיפור, אך עדיין מדובר בהתנהגות שמקורה בנטילת סם/תרופה והדבר עשוי לפגום בתחושת האוטונומיה של הילד. לראיה, במחקר משנת 2004 שבחן את חוויתם של ילדים הנוטלים תרופות ממריצות, הילדים דיווחו כי הם לא חשו שהייתה להם כל שליטה על התהליך – לא באפיון הבעיה ולא בשאלה אם ליטול בגינה תרופות או לא.

המילה drug באנגלית, שמשמשת גם לתיאור סם וגם תרופה, מבטאת זהות אטימולוגית בין שני המושגים – בשני המקרים מדובר בחומר משנה תודעה. כך שהאבחנה באנגלית היא לרוב בין סם לא חוקי (illicit drug) לבין סם רפואי (medicinal drug), והיא מבטאת את ההבדלים בהתקבלות או בדחייה של הסם על ידי החברה ומוסדותיה. קוקאין, לדוגמה, תמיד היה drug, אלא שבעשור השני של המאה העשרים מהלכים חקיקתיים המירו אותו מסם רפואי לסם בלתי-חוקי (ולמעשה הוא עדיין משמש באופן תדיר בהקשרים רפואיים). החומר לא השתנה, רק השיח סביבו. כך קרה גם בעבר עם LSD (בכיוון אחד) ובימינו עם קנאביס (בכיוון השני). ולהבדיל, יותר ויותר קולות קוראים היום להתחיל להתייחס למשככי כאבים (תרופות) ממשפחת האופיאודיים כסמים ממכרים לכל דבר ועניין.

בדומה לכך, טוענת מילס, השאלה אם הריטלין הוא סם או תרופה טמונה בהקשר שבו נוטלים אותו ובשיח על אודותיו בהקשר זה. לדוגמה, ילד הבולע ריטלין עבור בחינה בבית הספר נוטל תרופה, אבל אם הוא נוטל את הריטלין במסיבה ייתכן שמדובר כבר בנטילת סם. ואם כך, האין פירוש הדבר שאנו מוכנים לשאת את העובדה שילדינו צורכים סמים בתנאי שזה משרת מטרות מוסכמות?

על אף שטענותיה של מילס מייצגות את הקצה הביקורתי של הדיון, חשוב להקשיב להן ולשקול אותן ברצינות – לא על מנת לערער בציניות על אמינותם של הרופאים, ובטח שלא על מנת לשפוט הורים אוהבים ואכפתיים שנאלצו לקבל החלטה לא פשוטה, אלא כדי להבין את עומקה האמיתי של המחלוקת שלפנינו. זוהי מחלוקת שאיננה (רק) פוליטית וכלכלית, ואיננה (בהכרח) מונעת מאינטרסים מחד גיסא ומבורות מאידך גיסא, אלא סובבת סביב השאלה מהו ידע מדעי ומהם הסטנדרטים שאנו מציבים לעצמנו לגבי קביעות נכונות ולא נכונות. עבור מבקרי הפסיכיאטריה ההתפתחותית, הראיות לגבי קיומה של תופעה כמו ADHD ברמה הנוירולוגית פשוט אינן מספקות. ועל כן, לשיטתם, השימוש בתרופות פסיכוטרופיות לטיפול בה הוא מוקדם ופזיז.

אך לסיום, חשוב לציין: לתיוג, או labeling, יש גם השלכה חשובה ואף חיונית. נכון, תיוג פותח פתח לסטיגמות ודעות קדומות, להנמכת ציפיות וליחס שונה. תיוג עלול להוביל לריבוד, להאחרה (othering) ולהוצאה מן הכלל. כפי שציינתי, הוא מוביל גם לדה-פוליטיזציה של בעיות שהן לעתים קרובות פוליטיות – ריבוד מעמדי, מגדרי ואתני, והעמדת האתוס הקפיטליסטי המקדש אינדיווידואליזם ויצרנות מעל לערכים אחרים כשיתופיות או אוטונומיה.

אבל בו-בזמן, תיוג מאפשר גם מתן תמיכה מותאמת וגישה למנגנוני סיוע, החל בליווי רפואי-התפתחותי וכלה בטיפולי ריפוי בעיסוק, הידרותרפיה וכיוצא בזה. חברות הביטוח, ובכללן קופות החולים, לא ששות להוציא כסף מקופתן ללא אסמכתא רשמית שהמבוטח אכן זכאי לטיפול זה או אחר. ייתכן שזוהי דרך עקומה להקצות משאבים, אך זו המערכת שבה אנו חיים. מבחינה זו, לתיוג הפורמלי של ילדה כ"לוקה בהפרעת קשב וריכוז" יש לפעמים תפקיד קריטי במילוי צרכיה. ולעתים קרובות, המענה התרופתי הוא פשוט מאוד הפתרון הזמין והיעיל ביותר. אין לזלזל בכך.

עמדתי האישית בנושא היא זו: הבה נאפשר לרופאות, לאנשי החינוך, לנציגי הביטוח, לקלינאיות התקשורת, לאנשי בריאות הציבור וליצרניות התרופות להמשיך ולהשתמש במונחים הטכניים המקובלים במחוזותיהם על מנת לשוחח ביניהם, לחלוק ידע ונתונים ולהתקדם במלאכתם החשובה. כדי שיוכלו לעשות זאת ביעילות, המונח ADHD ככלי עבודה הוא מועיל ואף חיוני.

אך כציבור, אנו יכולים להסכים שמונחים טכניים-מקצועיים לחוד, ואנשים בשר ודם לחוד. ובל נתבלבל לחשוב שמונחים אלו, יעילים ככל שיהיו בעולמות שיח מסוימים, מייצגים בהכרח איזושהי מציאות, טבע או עובדה חד-משמעית. מצד שני, גם אל לנו לחשוב בטעות שהם מהווים כלי נשק בידיהם של גורמים עוינים המבקשים לדכא, לרמוס את זכויותינו או לפגוע באנושיותנו. אפשר וצריך להטיל ספק, אבל בין ספק מושכל לתאוריות קונספירציה יש מרחק גדול. ובכל הקשור לטיפול תרופתי, אסתפק בלא יותר מהצעה צנועה – הבה נוודא כי שקלנו היטב את מכלול הגורמים היוצרים קושי אצל ילדינו, וכי בחנו בצורה מספקת פתרונות מקיפים עבורם (גם אם אלו בהכרח יהיו מסובכים יותר) לפני שניגשנו לבית המרקחת עם המרשם בידינו.

בן בלק – belek.ben@mail.huji.ac.il