מהלך בין הברי(א)ות

האם הפרעות קשב וריכוז הן באמת מחלה? האם כדאי לילדים תרופה פסיכוטרופית? בן בלק בסדרת פוסטים על האנתרופולוגיה של הפרעות קשב וריכוז – חלק א' על הבניות חברתיות ועולם הרפואה והפסיכולוגיה 

נראה לי שאחת התופעות שעבורן השאלה "האם זו באמת מחלה" היא הרווחת ביותר, לא רק במחלקות לפילוסופיה של הרפואה אלא גם בשיחות רחוב, בבתי קפה ובשורות האחרונות של אספת ההורים בביה"ס, היא הפרעת קשב וריכוז. האם תזזיתיות בקרב ילדים היא באמת "הפרעה", או שהיא התנהגות טבעית לחלוטין? האם הבעיה, אם בכלל יש בעיה, אכן טמונה בילדה עצמה, או שמערכת החינוך שלנו פשוט לא מותאמת לעידן המודרני? האם הציפיות מהילדים שלנו פשוט גבוהות מדי, כפי שטוענים חלק מהמבקרים, או שמא הן נמוכות מדי כמו שטוענים אחרים?

ומעל הכול, ברובד שבו הופך הדיון מתאורטי-פילוסופי לקונקרטי ביותר, נשאלת השאלה – האם נכון לתת לילדים תרופה פסיכוטרופית על מנת להקל על התסמינים של מה שמכונה הפרעת קשב וריכוז?

לאור הדחיפות של השאלות הללו והעניין והדאגה שהן מעוררות, אולי לא מפתיע שגם אנתרופולוגים ואנתרופולוגיות עסקו בהן לא מעט. לכן חיברתי סקירה קצרה של סוגי הטענות וההסברים שהאנתרופולוגיה הציעה לתופעת הפרעת הקשב והריכוז.

אבל ראשית כול, קצת רקע: ודאי חלקכן שמעתן על תאוריית ההבניה החברתית, שאותה הציעו לראשונה הסוציולוגים פיטר ברגר ותומס לקמן בספרם The Social Construction of Reality משנת 1966. רעיון זה הפך פופולרי בשנות השישים, ולא במקרה: באותה תקופה של מהפכה תודעתית באירופה ובארה"ב, יותר ויותר אנשים ברחבי העולם החלו לערער על המבנים המקובלים דאז, כמו לאומנות חזקה, פוריטניות מינית, חלוקת תפקידים בלתי מתפשרת בין המינים ועוד. זו הייתה תקופה של מאבקי זכויות סקטוריאליים ששינו את העולם – התנועה הפמיניסטית, התנועה לזכויות האזרח ומאבקים לקידום זכויותיהם של להט"בים, בעלות מוגבלויות, פגועי נפש ועוד. לצד אלו התקיימו גם מאבקים אזרחיים של סטודנטים בצרפת, גרמניה, איטליה ועוד, ושינו מהיסוד את מערכותיהן הכלכליות של מדינות אלו. אז אמנם סקס חופשי, סמים ורוקנרול נזכרים עד היום בדמיון הפופולרי כסממניה הבולטים של התקופה, אך אלו היו בסך הכול תוצרי לוואי של שינויים רעיוניים רחבים הרבה יותר.

בתוך עולם זה טענו ברגר ולקמן כי אלמנטים רבים של הסדר החברתי אשר נתפסו עד אז לרוב כטבעיים ובלתי נמנעים, מבוססים למעשה על שיפוט ערכי או מוסרי (ומכאן שהם פוליטיים במהותם), וכל זאת בתחפושת של "עובדה" "מדעית" ו"אובייקטיבית". כאלה הם למשל רעיונות כמו "נשים הן אמוציונליות וגברים הם רציונליים", "לבנים הם אינטליגנטים יותר משחורים" וכיוצא באלה הבלים שרווחו בעולם טרם שנות השישים, ולמרבה הזוועה עדיין רווחים גם כיום בחוגים מסוימים. עם זאת, חשוב להבין שמקדמי הטענות הללו לא ביקשו לבטא ביודעין עמדות גזעניות או מיזוגניות, ועד אותה תקופה הם הואשמו בכך לעתים רחוקות בלבד, מכיוון שלצידם עמד בר הסמכא החזק והעוצמתי ביותר במאה העשרים – המדע.

ואכן, אין-ספור מחקרים מדעיים מהמחצית הראשונה של המאה הקודמת חיזקו וביססו את הטענות המובאות לעיל, ואחרות הדומות להן, על בסיס גורמים טבעיים כמו גנטיקה, נטיות מולדות, גודל המוח ומבנהו ועוד. במציאות כזו קל היה להאמין, ולמעשה קשה היה להאמין אחרת, שגברים פשוט טובים יותר מנשים (בדברים החשובים) ולבנים טובים יותר משחורים (בדברים החשובים) – לא כי כל בני הזמן היו בהכרח צרי מוחין, רשעים או חמדנים, אלא כי זה נתפס כמצב עניינים טבעי, בלתי נמנע ואובייקטיבי. העובדות דיברו בשם עצמן, כך האמינו.

והנה תזכורת לאמת אחת פשוטה: עובדות, ובעיקר כאלו הנוגעות לבני אדם, אף פעם לא "מדברות בשם עצמן". עובדות תמיד נוצרות, מעוצבות, מסודרות, מוצגות ומדובררות על ידי אנשים, ובכך הן מייצגות במידה זו או אחרת ערכים, תפיסות ואמונות. עם זאת, עובדות מסוימות מרגישות כה מוצקות ומבוטנות, שקשה לנו לחוש במילוי המתפורר שנותן להן את נפחן. ובכל הקשור להיבטיו הגזעיים-מגדריים של הסדר החברתי, ברגר ולקמן חשפו את ממדיו האמיתיים של אותו קוסם מארץ עוץ.

לטענת ברגר ולקמן, הסדר החברתי הקיים, הגזעני והשוביניסטי, לא מבוסס על חוקי הטבע, יד אלוהית מכוונת או סתם גזרת גורל, כפי שחשבו רבים לפניהם, אלא על תפיסות מוסריות ופוליטיות. ההבניה החברתית משמעה שהחברה, ולא הטבע, בנתה את אותם מבנים אדירים המכונים בפינו מין וגזע. או במילים אחרות, תאוריית ההבניה החברתית היא התפיסה לפיה החברה – כלומר התרבות, הדת, הפוליטיקה, הכלכלה – יוצרת בקרבנו תפיסות שהן כה חזקות ומושרשות, עד שבנקל אנחנו יכולים לטעות ולחשוב שאינן רעיונות כלל, אלא מציאות עובדתית קיומית שלא ניתן לערער עליה. ואם המדע שב ומאשש את הטענות הללו, אין זאת אלא משום שהמדענים ומוסדותיהם גם הם עיוורים לתכתיבים החברתיים המובילים אותם לראות את העולם בצורה מסוימת. (יש לציין כמובן כי אין פשר הדבר שכל תוצר מדעי לוקה בעיוורון זה, וארחיב עוד על כך בפוסט אחר). וכך נפתח בשנות השישים פתח לזרם אינטלקטואלי-תודעתי שביקש ליישם את הרעיונות של ברגר ולקמן גם על רכיבים מרכזיים פחות של הסדר החברתי. אלו הרעיונות שבין היתר אפשרו לפעילים מקהילת ההומוסקסואלים לדרוש בהצלחה את הסרתה של הקטגוריה "הומוסקסואליות" מהמדריך האבחוני להפרעות נפש של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי בשנת 1980.

רעיונות אלה גם פתחו פתח באופן כללי לאותה תנועה המכונה לפעמים "אנטי-פסיכיאטריה". חברי תנועה זו, ברובם פסיכיאטרים ופסיכו-אנליטיקאים אמריקאים, טענו כי גם קטגוריות פסיכיאטריות הן לא יותר מניסיון לכפות זנים מסוימים של שיפוט מוסרי וקטגוריזציה מבוססת-ערכים על פריטים בחברה אשר מציגים התנהגויות, או חווים חוויות, החורגות מהנורמה. האנלוגיה ל"מחלה" במובנה הפיזי ככשל או הפרעה לפעילות התקינה של הגוף היא מופרכת מיסודה, הם טענו. וכפועל יוצא מכך, עצם הכפפתן של תופעות אלו לתחום האחריות של הממסד הרפואי זו איוולת.

הם סברו כך: ההוויה האנושית מאופיינת במגוון רחב של התנהגויות, חוויות, תחושות ומוטיבציות. מגוון זה איננו פסול מיסודו, לא יותר משמגוון אתני הוא פסול, או שהעדפת יד שמאל היא הפרעה קוגניטיבית. על כן, כאשר הממסד הפסיכיאטרי קובע שהתנהגויות או חוויות מסוימות מהוות פגם או לקות, לא מדובר בקביעה מדעית אלא בקביעה מוסרית. ולכן מדובר בשימוש מופרז ומזיק בכוחו וסמכותו של ממסד זה, לא כל שכן כאשר הממסד מפעיל כוח פיזי כלפי אנשים אלו, החל באשפוז כפוי (שרווח מאוד באותה תקופה) וכלה בטיפול תרופתי. לגישתם, אם אנשים השומעים קולות או נתונים למצבי רוח קיצוניים סובלים בשל נטיותיהם אלו, יש לסייע להם לצמצם סבל זה באמצעות מנגנוני ייעוץ ותמיכה מותאמים-אישית שלוקחים בחשבון את הביוגרפיה הפרטית שלהם, אך ללא תיוגם כ"חולים" וללא שימוש כפוי בחומרים משני תודעה המשפיעים על תפקודו של המוח.

או בקיצור, לא עובדה מדעית ולא נעליים. לשיטתם של מקדמי זרם האנטי-פסיכיאטריה – שהיו, כאמור, רופאים פסיכיאטרים מוסמכים בעצמם – עצם קיומן של קטגוריות פסיכיאטריות הוא בסך הכול אמצעי לדיכוי של השונה.

כמובן יש בעיות רבות בגישה זו, כפי שוודאי כבר אמרתן לעצמכן (מי יותר בכעס, ומי פחות). הסבל הנגרם בשל מצוקות נפשיות מתואר לעתים קרובות על ידי החווים אותו כקשה מנשוא: הוא משפיע לרעה על חייהם של הסובבים אותם, וכפועל יוצא משפיע גם על מערכות היחסים שלהם, על יכולתם להתפרנס ולקחת חלק בחברה, ולא פעם אף מוביל לאובדנות. בנקודות הקצה הללו, שאינן נדירות כלל ועיקר, טענותיהם של חסידי תנועת האנטי-פסיכיאטריה (וכמה מממשיכותיה העכשוויות) פשוט לא מחזיקות מים. אך בנקודת הקצה השנייה, שבה כל גילוי של קושי נפשי קל מטופל לעיתים באמצעות כימיקלים משני תודעה חזקים וממכרים, נדמה לי כי יש מקום לתהיות מעין אלו.

אם כן זהו הדיון המתנהל באין-ספור צורות במרחבים אקדמיים, רפואיים וציבוריים שונים כבר שישה עשורים. וזהו הדיון שאליו פונות אנתרופולוגיות בבואן לחשוב על אותה תופעה המוגדרת בתקופתנו "הפרעת קשב וריכוז". אחדד כי אנתרופולוגים לאו דווקא מקבלים את טענותיהם של חסידי תנועת האנטי-פסיכיאטריה, ורובם דוחים אותן או נותרים אמביוולנטיים כלפיהן. אך הרעיון העומד בבסיסן הוא בכל זאת רעיון חזק, ומי שמפנה את מבטו להשפעה של דינמיקות חברתיות על קלסיפיקציות רפואיות לא יכול להתעלם ממנו.

ואחרי שהנחתי את היסודות לדיון, אפשר לפנות לעסוק באופן ספציפי יותר בנושא שלפנינו – הפרעת הקשב והריכוז עצמה. האם זו אכן לקות? האם התיוג של ילדים כ"לוקים בהפרעה" הוא מועיל יותר או מזיק יותר? האם טיפול תרופתי הוא פתרון ראוי? האם יש לו חסרונות שלאו דווקא נלקחים בחשבון? המשך יבוא. 

לחלק ב' – אז מה יש לאנתרופולוגיה לומר על הפרעת קשב וריכוז?

בן בלק – belek.ben@mail.huji.ac.il